このたび、2008年11月2日をもちまして、ブログを終了させる決意が固まりました。１年８ヶ月のブログ執筆期間を通して、多くの方と対話ができました。自分にとって大変有意義な１年８ヶ月でした。皆様に感謝いたします。ありがとうございました。これまで書いてきた２５５エントリーにつきましては、このまま公開しておきます。左サイドバーにあるエントリー一覧表やブログ検索機能などを適宜ご利用いただければと思います。

ラストエントリーとして、この１年８ヶ月を振り返ってみたいと思います。

●　アクセスの多いエントリー　　ベスト５

1. 悩ましい若い女性の下腹部痛 　 2008.5.21
2. 昨今の救急報道に関する私見   2008.1.16
3. マスコミはいつも誰かを責めるだけ  2007.8.31
4. CT室で失われた命   2007.12.18
5. あなどれない頭部打撲  2007.5.11

●　ブログ主より一般の方々にも見てほしいエントリー７

• 思い通りに死ねない日本社会   2007.3.28
• 病気・死は悪か？   2007.12.22
• 死の意味を考える   2007.12.23
• リスクを認め付き合うこと   2008.2.2
• 自分の家に帰れたある老人の話  2008.3.19
• 生と死は対立ではない      2008.4.20
• 医療は発展し続けるべきなのか？  2008.7.23

●　エントリー唯一のフラッシュファイル

• ゴータミーの話をフラッシュに    2008.9.30

個人的は、大好きな仏教の説話です。　他責傾向が強い現代社会の中、多くの人にこの話を知ってほしいと思います。

●　ブログ主が見る医療崩壊像　　

• 五輪旗で医療崩壊を語る（その１）  2008.5.6
• 五輪旗で医療崩壊を語る（その２）  2008.5.7

このエントリーは、今年の５月に自由民主党の社会保障制度調査会主催で行われた会合：救急医療現場から時間外労働等の現状報告の資料の一部として提出したものです。ですので、一現場の医師が国会議員の先生方へ呼びかける形式となっています。なぜ、一介の現場の医師の意見が、自民党の会合に直接届くことになったのか？　それは、私が、今年の１月に診療関連死法案の反対意見を１００名以上の国会議員にメールで陳情した折に、自民党の橋本岳先生が、私の訴えに興味をもってくれたことがきっかけでした。そして、この５月のときは、橋本岳先生から声をかけていただき、私を含め３名の医師が資料を提出する運びとなったわけです。ブログがリアルの社会活動につながった一例だと思います。ブログをはじめとするネット言論をことさらに否定的にみるメディア関係者も一部おられるようですが、私は、印刷された活字であろうが、ウェブ上の文字であろうが、要は内容勝負だと思っています。

●　ブログの書籍化

これは、私のブログ活動の中でも最も大きな出来事でした。本来、このブログを開始しようと思ったきっかけが、救急初期診療（≒時間外診療）に携わることの多い若手の先生方へ、ネット媒体を通して、私が現場で感じてきた臨床的なピットフォールを伝えたいと思ったことでした。書籍化されたということは、その本来の目的に大きく近づいたともいえるわけです。　ですので、ブログを終了させるタイミングは、今年６月の書籍化された時点から、ずっと考えていました。

●　メディア・リテラシー　というか　情報リテラシー

今の情報化時代、　メディアが発する情報（新聞、ＴＶ、ネットニュース、書籍など）、個人がメディア媒体を通さずに直接に発する情報（ブログ、掲示板、ホームページ、mixiなどのＳＮＳ）　など雑多な情報に、我々は常に暴露されています。　情報を受けとる個人個人の力量が問われている時代といっても過言ではありません。　情報の質を見抜く力、情報をスルーする力、そういったスキルが今問われているような気がします。　情報の質を見抜くことができなければ、不確かな情報で振り回されます。　情報をスルーする力が弱ければ、ネット上での罵り合い合戦になってしまったり、過度に自分が傷つけられてしまったと感じたり、なんとも不毛な時間をすごすことになります。私は、皆様方一人ひとり（もちろん自分自身も含めて）に、この情報を扱う力（ここでは情報リテラシーと称しておきます）をつけて、今の情報化社会を上手に生きていってほしいなと思います。これを、自分のブログを終了させるあたり、皆様方への最後のメッセージとさせていただきたいと思います。　長い間、まことにありがとうございました。

※コメント欄を閉じるかどうかは、まだ決めていません。　しばらくは、承認形式で開放しておきたいと思います。（一部例外エントリーはあり）

今回の東京妊婦死亡症例の報道のあり方を観察してみますと、人の心の不安を煽る記事がとても多いような印象をもちました。医療者は、医療者なりの不安が増幅され、医療を受ける側の方は、受ける側としての不安が増幅されているばかりのような気がします。そのような報道姿勢は社会にとって有益なのでしょうか？報道業界はそのことを果たして真摯に考えているのでしょうか？

そもそも、医療って何でしょうか？

病気や外傷は、その程度の大きさはともかくとして、皆さん自身の人生に降りかかった一災難（＝リスクの現実化）です。医療は、その災難の被害を最小にすることを目的とした社会的リソースなのです。（注：病気を災難と考えない発想もありますが、とりあえず、それははずしておくことにします。）

ここでは、３前提３心理を提示しながら、私自身の主張を展開してみたいと思います。

前提１　人は、いつ死に瀕する疾病や外傷に遭遇するかわからない。　
前提２　そして、常にその事象に遭遇するリスクを誰しもが持っている。
前提３　リスクの現実化は、医療介入前にすでに生じている

これら３前提に、異論の余地はないかと思います。

また、人は、リスク現実化の前（＝普段の日常生活）やリスク現実化の後（＝死亡事例の発生など）に、こんな心理状態を呈してくるのではないでしょうか

心理１　いやなことをわざわざ考えたくないという抑圧的な心理
　　　　　　例：自分が死ぬなんてこと、家族が死ぬなんてことは一度も考えたことがない

心理２　沸いてくる不安を回避しようとする代償的な心理
　　　　　　例：「自分だけはちがう」と無理やりにでも思い込む

心理３　自己にとって都合の悪いものに対する代償的な心理
　　　　　　例：死んだのは、○○のせいだと責任をどこかに転化する

報道業界は、この大事な前提を、業界自ら直視しようとせずに、同時に、市民に直視させようとせず、医療問題を医療者自身の問題や国や県の問題だけに矮小化して主張しようとしていませんか？

そうだとすれば、それは、上に掲げた心理（特に心理３）のためなんでしょうか？

さらにいえば、
医療システムが整いさえすれば、リスクの現実化（いわゆる死などの事象）がゼロになるという幻想を市民の心に植えつけてはいないでしょうか？

どうでしょうか？

もちろん、
事実A：システムがより整えば、それによって救われる命があることは事実。
ですが、

事実はそれだけではありません。
事実B：システムが整っても、救えない命があることも歴然たる事実。
も決して忘れてはなりません。

事実A、事実Bの両者の存在性にも異論の余地はなかろうと思います。

事実Aからは、次の主張の展開がごく自然です。
主張A：だから、システムはより完璧であるべきだ、あらねばならない。

一方、事実Bから、どんな主張を引き出せるでしょうか？　私はこうしてみました。
主張B：その死を受容し、それを今後の自分の生き方にどう反映させるかが極めて重要である。

果たして、今の報道風潮は、そこに、自立的なバランスをとって報道していますか？
全くそうは思えません。私には、こう見えます。

報道の目線　　
事実A＋主張A　＞＞＞＞＞　事実B＋主張B

つまり、報道業界の世間に対する情報提供のありようが、悲しいほど余りにアンバランスだと私は言いたいのです。

今回の事例は、事実Aの要因も確かに存在はしていると思いますが、それだけを声高らかに言うのは、医療問題の矮小化だと思います。事実Aの要因だけでなく事実Bの側面も、そのバランスを意識しながら、市民に確実に伝えていくことのほうが、医療報道のあり方に求められている姿勢だと私は考えています。

報道業界のCSR（Corporate Social Responsibility）のあり方という観点からも、私はそう主張します。　

ただ、事実Bは、私が先に述べた人間のもつ心理故に、つい目をそむけたくなるものです。

ですが、医療という社会のリソースに限りあることが、どんどん露呈している現実がある以上、そのリソースを大事に使っていくという視点において、事実B＋主張Bこそが、今もっと社会に投げかけられてもいいとは思いませんか？

先人達は、それぞれの時代背景・社会状況の中で、いやがおうにも生と死に向き合ってこざるを得ませんでした。その結果、先人達は様々な思想体系を作り上げてきました。それは現人類の財産と言っても良いと思います。私達も今、そんな財産を見つめなおしてみることが、主張Bに対応した具体的な向き合い方の一つではないかと思います。

私のブログの中では、主張Bに即したエントリーとして、こんなものがあります。
生と死は対立ではない　　赤塚氏へのタモリの弔辞に思うこと
このブログをご覧になったどなたか一人にでも、その方にとっての何かの気づきにお役に立つことがあれば、私はうれしく思います。

「妊婦死亡 ７医療機関が拒否」

http://www3.nhk.or.jp/news/t10014878971000.html
（おそらく、すぐにリンク先は切れると思います。）
10月22日 6時42分


今月、東京で出産間近の３６歳の女性が脳内出血を起こしましたが「対応できる医師がいない」といった理由で７つの医療機関から次々と受け入れを断られ、赤ちゃんを出産後に死亡していたことがわかりました。

東京都は詳しい経緯を調査しています。東京都や消防などによりますと、今月４日の夜出産を間近に控えた都内に住む３６歳の女性が体調の不良を訴え江東区にあるかかりつけの産婦人科医院に救急車で運ばれました。女性は脳内出血の症状がみられたためかかりつけの医師が電話で緊急手術が可能な病院を探しましたが「当直の医師が別の出産に立ちあっている」とか「ベッドに空きがない」といった理由であわせて７つの医療機関から次々と受け入れを断られたということです。

およそ１時間後最初に受け入れを断られた墨田区内の都立病院に再度、要請した結果病院側は当直以外の医師を呼び出して対応しましたが女性は帝王切開で赤ちゃんを出産したあと脳内出血のため３日後に死亡しました。赤ちゃんの健康状態に問題はないということです。この都立病院は緊急の治療が必要な妊娠中の女性を受け入れる医療機関として東京都が指定しています。しかし医師不足を理由に本来は２人だった産科の当直の医師を１人にしていたため当直時間帯は原則として手術を断っており、最初の要請に対応できなかったということです。

東京都は女性が死亡したことを重く見て医療機関などから事情を聴いて詳しい経緯を調査しています。妊娠した女性の救急搬送の問題に詳しい昭和大学医学部の岡井崇教授は「今回の問題をきちんと検証し病院施設の多い東京でも産科医の不足や病院の受け入れ体制について対策を講じる必要がある」と話しています。

病気は、一人の人生のなかのリスクです。昨今、メディア報道は、リスクについてどのような見識を持って、これは報道する、これは報道しない　という選別を行っているのでしょうか？

昨今のこんにゃくゼリーの騒ぎ方といい、昨日、振って湧いたように、小学６年生のパン窒息の事故を大々的に報道してみたり・・・・。

ただ、私は、とまどうばかりです。

さて、この初期報道から、世間がどのように動くのでしょうか？　静観してみたいと思います。

あらかじめ、皆様にお伝えしておきます。
私は、他者に対する配慮の乏しい言論は大嫌いです。ですので、私がそのように感じるコメントは、このコメント欄には公表いたしません。ご承知おきのほどよろしくお願いします。

１５時５分追記
続々とマスコミ各社から報道が出ているようです。　拒否という単語を使った報道各社すべてに不快感の意を表明しておきます。

痙攣の患者は、救急外来にはたくさんやってくると思っている方も多いであろう。　確かに、そうだといえばそうなのだが、多いのは、圧倒的に、痙攣後の患者（来院時はすでに痙攣は止まっている状態）なのだ。

だから、救急外来といえども、痙攣中の患者を診ることは、稀とまでは言わないが、そう多いわけではない。

医師の中でも、まさに痙攣中の患者を見たことがある方は、世間の方が思うほど、そう多くはないのかもしれない。そんな背景から、いくら医療者といえども、痙攣を目の当たりにしたことがなければ、ついあわててしまうかもしれない。

そこで、本日は、痙攣患者の症例を２例ほど提示してみようと思う。

症例１　　　６３歳　男性

糖尿病で当院通院中の患者。インスリンを使用している。　ある晩、全身倦怠感を主訴に、妻とともに救急外来を徒歩来院。

その日、その時間は、外来患者の数が多かった。当然、この患者も診察の順番を待つ必要があった。その間、患者は、長いすに腰掛け、壁を背もたれにして、ぼんやりと待っていた。

突然、「ガタッ！」と音がした。　隣の妻が、患者のほうを見ると・・・・・。

眼球を上転させ、四肢を小刻みに震わせ始めたのだ。

妻　「どうしたのっ！！　」　と声をかけるも　反応なし。

妻の大声に気がついた医療スタッフが、大至急患者を直近のストレッチャーに寝かせ、外来中のT医師を呼んだ。

外来中のT医師は叫んだ。
「痙攣発作だ！　セルシン（痙攣をとめる注射薬の商品名）１アンプルを持ってきて！」
と。
「あっ！それと血糖をすぐに計って！」
と、的確な追加指示も忘れなかった。

血糖は、234だった。低血糖は否定された。

痙攣で、ややもすると低血糖を忘れてしまうかもしれない。その点は、お見事だ。

しかし、もう少し欲張って言えば、
さて、T医師の対応は、何か大切なことを忘れてないだろうか？

皆さん、いかがですか？

症例２　　２２歳　女性

近医の精神科に通院中の患者。詳細は不明だが、過去の当院のカルテには、「ボーダーライン」という記載が散見される。　彼氏と口論の後に痙攣発作を起こしたということで救急搬入。

搬送時は、すでに四肢の動きは止まっているようであるが、意識は三桁であった。

担当のK医師は、すぐに血糖を計った。　血糖は、87であった。　低血糖は否定された。

K医師は、患者の身体のある部分の動きに気がつき、こうつぶやいた。

「はあ～～ん、なるほど。多分、あれだな。　なら、大丈夫だ。」
と。

K医師は、それでも、型どおり救急外来で必要な最低限の検査へと診療を進めていった。
案の定、諸検査では異常はなく、ほどなく患者は、普通にしゃべりだした。
かかりつけ医の精神科のフォローを受けるようにと指導して患者は帰宅して行った。

さて、K医師は、患者の身体のどこをみたのでしょう？　そして、あれって何のことでしょう？

症例１は、後日、関連図書を紹介いたします。
症例２は、患者の身体観察に関しては私自身の経験色が強く、関連図書をサポートできていません。また、皆様とディスカッションできればと思います。

皆様からいただいたコメントは、数がそこそこ集まった段階でまとめて公開いたします。
公開を希望されない方がおられましたら、その旨明記願います。
その旨が特に明記されていない場合は、公開の了承を得たものとさせていただきます。
よろしくお願いします。

（１０月２０日　記） 

（１０月２３日　追記）　　１０月２３日　７：４５AM　これまでのコメント公開としました。（非公開希望者除く）

今回もたくさんのコメントをいただきました。　ありがとうございます。この両症例で私が伝えたいと思ったことは、しっかりと皆様方のコメントの中に含まれていました。

では、続けます。

症例１

外来中のT医師は叫んだ。
「痙攣発作だ！　セルシン（痙攣をとめる注射薬の商品名）１アンプルを持ってきて！」
と。
低血糖を否定後、セルシンも用意され、まさに静脈注射をと思ったその瞬間には、すでに痙攣は止まっていた。患者の意識も回復している。

T医師は、重積にならなくてよかったと思うとともに、初発の痙攣なら、てんかん精査も兼ねて経過観察の入院かなあと思い始めていた。

とりあえず、状況がいったん落ち着いたので、T医師は、看護師にバイタルサインをとるように指示をした。
すると・・・・・

看護師　「先生！　脈拍が、脈拍が・・・・・　３０しかありません・・・」
T医師　「は？　３０～～」

T医師は、あわてて自分で脈を取った。　たしかに、著しい徐脈だった・・・・・。　ここで初めて、モニタ装着しつつ、１２誘導心電図を撮った。

それがこれである。


完全房室ブロックだった。大至急、循環器当直医師をコールし、緊急対応を行った。電解質異常や心筋梗塞はその原因として否定的と判断された後、一時ペースメーカ挿入の処置が行われた。　さらに、後日、永久ペースメーカー植込が行われ、患者は元気に退院していった。

まあ、こんな経過です。つまり、T医師が、最初の痙攣用の動きを見たときに、

その原因が、VFを始めとする種々の不整脈疾患によるものかもしれない

ということが全く眼中になかったのでした。私が「何か大切なこと忘れてませんか」と問いかけたのは、このことなのでした。　多くのコメンテーターの方が、除細動器の速やかな準備やモニタ装着の処置のこと、つまり不整脈関連を念頭においた対応をすることを的確にご指摘くださいました。まさにその通りです。

痙攣という医学的キーワードを元に書籍を眺めた場合に、意外と不整脈関連の指摘がなされていないことが多いようには思っていました。（あくまで私の印象に過ぎない話です）
ところが、今回、このことを、実に気持ちよく、指摘している本に出会いました。紹介します。

レジデントノートにER関連の記事を多数執筆されている岩田充永先生がお書きになった本です。出版されてまだ間もない本です。

救急外来でのキケンな一言　　羊土社　岩田充永著

この本でも様々な地雷症例が提示されています。　私からも皆様に是非お奨めの一品です。

さて、この本のP87に、研修医が痙攣発作？と思ったが、実はVFだったということを上級医に指摘される事例が紹介されています。　今回の症例はここをヒントに自験例（一部改変）を紹介させていただいたわけです。

なお、そこのページでは、こう結ばれています。

重篤な不整脈でも短時間の痙攣をきたすことがある

重要なご指摘だと思います。

引き続きまして、症例２です。

これは、過換気症候群と助産婦の手のご指摘が最も多かったように思います。症例提示そのものにあいまいさがありますから、この二つを今回の症例に当てはめても、それなりに合うかなあと私も皆様からのご指摘を受けて初めて思いました。

ですが、私が皆様に問いかけてみたかったのは、次の通りです。

K医師は、患者のまぶたがぴくぴくと不自然に動いているのに気がつき、こうつぶやいた。

「はあ～～ん、なるほど。多分、転換性障害（コンバージョン）※だな。　なら、大丈夫だ。」
と。（※　古典的な言葉で言えば、ヒステリー。ただし、ヒステリーという言葉は、現在のDSM－ⅣやICD－10には含まれていない。参考サイト　転換性障害）

かつての勤務先の救急病院では、コンバージョンの患者さんをたくさんたくさん診させていただきました。私自身、その環境の中で、指導医に教わったのか、先輩レジデントから語り継がれたのか、どこでどう教えてもらったのか全く記憶にないのですが、「まぶたがぴくぴくしている痙攣患者や意識障害の患者は、ヒステリーだ」みたいな刷り込みを受けているようです。

レジデントノートのどこかで、まったく同じ事を言っていた先生がいたような記憶があるのですが、それ以上を思い出せません。　ただ、今回、皆様のコメントを拝見するに、複数の方が、このことをご指摘されていますので、それなりの確かなことなのだろうなと私も今回感じた次第です。ありがとうございました。それでも、なんか気持ち悪いので、成書のどこかにきちんと書いてあるのを確認できればいいなあと思います。もし、ご存知の方があれば教えてください。

１０月の半ば、季節は秋真っ只中である。　そんな季節に、毎年日本救急医学会総会は開かれる。　今年は、札幌で開催された。私も参加した。今回は特に、高齢者救急のセッションを興味深く拝聴させていただいた。

命の最後の砦ともいえる救命センターで働かれている先生方の「とまどい」や「困惑」を、私はそこに感じた・・・・。

運ばれてきたはいいが、このご高齢の患者さんに救命救急医療の適応が果たしてあるのか？

という「とまどい」や「困惑」である。

皆さん、もちろんストレートには言わない。　「連携」「システムの再考」などといういわゆる当たり障りのない無難なマジックワードが頻繁にスライドや口演に出現する。私は、そのマジックワードの裏に、そういった「とまどい」や「困惑」を読み取ったのだ。

人はいつかは死ぬ。もちろん、それに年齢に関係はない。ただ、高齢者であれば、死の確率が高いということだけだ。だから、年齢という要因のみで、高齢者医療を一律に切り捨てるべしと主張しているわけではないので、そういった視点の批判・反論は避けていただきたい。

確かに、救命救急の先生は、現場で頻繁に起こりうるそういった生と死に関する倫理的な側面をプロとして日ごろから考えておくのは重要だ。だから、学会でこういったセッションがあり、救命医がそこでディスカッションすること事態は意義あることだと思う。

しかしである。

彼らがそれを一番に考えるべきだろうか？　私はちがうと思う。　

それをもっとも考えるべきは、救命医ではなく全国民ひとりひとりではないのか？

残念ながら、マスコミは、そういったことは積極的には言ってくれない。それも仕方がない側面はあろう。彼らにしてもいろいろしがらみはあろうから。

私は、医療崩壊が騒がれる現代の医療において、軽視されているかあるいは忘れ去られている選択肢がひとつあると思っている。

それは、

「何もしない」

ということである。

私が最も尊敬する先生の一人である関西医大心療内科の中井教授がずいぶん前に朝日新聞にお書きになった記事を紹介する。

「人生の秋」 中井吉英（臨床医の目） 【大阪】
1995.08.02 大阪夕刊 3頁 ３総 写図有 (全1,016字)

四季にたとえれば、中年期は秋に当たる。私は秋が好きだ。人生に秋がなければ、どれだけ味気ないだろう。夏から、いきなり、あの厳しい冬に移り変わるとしたら。残念なことに、素晴らしい人生の秋を体験しなかったと思われる人に出会うことがある。特に男性の場合、社会の最前線で活躍し、四十歳からの厄年を何事もなく通り過ぎてきた人たちが多い。六十五歳になるＡさんもその一人だった。常に第一線を歩み続けてきたジャーナリストで、前だけを見て生きてきた行動的な人である。そんなＡさんが、定年後、胸の痛みに繰り返し襲われるようになった。心電図に異常はなかったが、入院してもらい、血管造影検査をした。その結果、心臓の筋肉に栄養を送っている冠動脈の攣縮（れんしゅく）が痛みの原因だと分かった。冠動脈を拡張させ、血液の流れをよくするニトロール舌下錠を飲んでもらったが、目ぼしい効果はなかった。胸痛は、不安に伴う急激な自律神経失調のため冠動脈にも異常が現れる「パニック（恐慌）障害」だったのだ。診察すると、肉体は五十歳代半ばの若さである。なのに、胸の痛みの背後に潜んでいる「老い」と「死」に対する不安に抗し切れずにいるに違いない。本人は、そのような内面の急激な変化にまだ気付いておらず、体だけが不安を先取りして訴えている。定年退職するまで夏を生きてきたＡさんは、秋を体験しないまま冬に直面していた。中年期を経ずに、突然、青年期から老年期に迷い込んでしまった。彼は「何かをする」ことに人生の価値を置いてきた人。仕事が人生のすべてだった。だから定年後、「何もしないこと」にどうしても意味を見いだすことができなかったのだろう。Ａさんに限らず、私たちはたいてい「何かをすること」にこだわって生きている。中年期は「何もしない」ことの意味を学び、その知恵を生活の中に見いだす大切な時期である。厄年での病気や挫折は、人生のターニングポイントなのだ。「何もしない」ことの中に喜びや楽しみを見いだせた時、私たちは豊かな老年期を迎えることができる。私は彼に「毎日の生活の中での喜びと楽しみを一つだけ発見してくるように」と宿題を出した。何もせず、「あること」の意味を問うたのである。「何もしない」人の中には、千数百年後の今でも、私たちに深く影響を及ぼし続けている人がいる。ボディ・ダーマ（達磨＝だるま＝大師）である。面壁八年。彼はただ黙々として座り続けただけだった。（関西医科大学教授心療内科）

一人の人生の生き方を、四季にたとえる先生の考えが私は大好きだ。それでいくとまさに私は秋真っ只中ということになる。これから自分にもやってくるだろう冬に向かって、自分自身の「何もしないこと」の意味を、個人的にはゆっくりと考えていこうと思っている。

さて、今度は、この四季の考えを「個人」から「社会」に拡張してみてはどうだろうか？

そうすると、まさに日本社会全体が、これから「夏・秋」主体社会から、「冬」主体社会に今後確実に変わっていくことになる。

ならば、社会のインフラである「医療」においても「何もしない」という意味を社会として少しは考えてみてもよいのではないかと思う。現状では、あまりに考えなさ杉でないでしょうか？

一般的に言えば、救命センターの先生方は、医療において「何もしない」という選択肢の最も対極に位置する先生方である。

だから、年々搬送依頼が増加している高齢者の救急医療に「とまどい」が発するのも無理もなかろうと思う。

「何もしない」なんてとんでもないとお感じなる方もいるであろう。もちろん、ここでの「何もしない」という表現自体は、あくまで私の意図的な誇張表現である。だから、その文面そのままに受け取らずに、積極医療（集中治療、移植をはじめとする高度先進医療など）を控えるという意味から、本当に何もしないまで、すごく幅のある意味だと受け取ってほしい。

「何もしないこと」をな～るほどと感じてみたいなあと思われる方には、中国の老子・荘子の思想に触れてみることを私はお奨めする。何もしないということは、「死」をどう考えるかということにストレートに結びつくからである。　参考エントリー：生と死は対立ではない

先々エントリーで、サキヨミのトリアージ批判について考えるを書きました。　活発なご意見が多く、コメント欄はそれなりに盛況でした。今度は、読売新聞もフジテレビに追従したようです。こんな記事が出ました。

http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20081014-OYT1T00667.htm

秋葉原事件で重傷２人収容に１時間、トリアージ運用見直し

　１７人が死傷した東京・秋葉原の無差別殺傷事件で、東京消防庁が実施した救急搬送のトリアージ（患者の選別）について、読売新聞が被害者の搬送時間を調べた結果、「最優先で搬送」と判断された負傷者７人のうち、少なくとも２人が通報から病院収容まで１時間近くかかっていたことがわかった。

　トリアージの対象外だった別の２人は３０分以内に搬送が始まり、数分で収容されたとみられ、トリアージが、かえって搬送の遅れを招いていた。同庁は、情報伝達など現場の連携ミスが原因とみて救急搬送の運用指針を見直す。

　１７人の被害者が搬送された１２病院は現場から７００メートル～数キロの範囲にあり、搬送時間は数～十数分程度。このため都や同庁、医療関係者などで作る「検証委員会」が今回の救急活動を検証している。今回の事件では発生３分後の６月８日午後０時３６分ごろに最初の１１９番があり、７分後に１台目の救急車が現場に着いて応援を要請し、３０分後には計１４台の救急車が現場に到着していた。

　同庁は負傷者が多数に上ることから現場交差点の東約５０メートルの路上に指揮本部を設置したうえで、現場に駆け付けた医師とともに、交差点付近で倒れていた１５人にトリアージを実施した。

　このうち５人は致命的な損傷があるとして「搬送を先送りする」と判断され、３人は「簡単な救護処置で間に合う」だったが、７人は「生命の危険が迫り、最優先での搬送が必要」という判断だった。

　この７人について読売新聞が調べたところ、状況が判明した５人のうち、最も早く病院に収容された人が通報の３６分後で、４０分後と５０分後が１人ずつだったほか、腹部を刺されて重傷を負った３０歳代の女性は５７分、右胸を刺されて一時重体に陥った５０歳代の男性も５４分かかっていた。

　これに対し、１００メートル以上離れた路地に倒れていたためトリアージが実施されなかった重傷者２人は、指揮本部の指示から外れた救急車２台が３０分以内に搬送を始め、最も近い７００メートル先の病院に収容した。

　最優先の負傷者の搬送に１時間近くかかった理由について同庁幹部や検証委は、〈１〉現場が広く、指揮本部と被害者の間の情報伝達に時間がかかった〈２〉規制線などで一部の救急車が被害者のそばまで行けなかった――などを挙げている。

　同庁や検証委は、搬送を先送りされた５人を含め７人の死者は、搬送時間が短縮できても救命は困難だったとみているが、トリアージマニュアルの見直しも含め、搬送の在り方を再検討している。

　◆トリアージ＝多数の負傷者が出た場合、多くの命を救うため、けがの程度から救急隊員や医師が搬送や治療の優先順位をつける行為。赤（最優先）、黄（優先順位２番目）、緑（軽処置）のタグのほか、死亡または救命不可能で順位が最も低い黒タグがある。２００５年４月のＪＲ福知山線脱線事故でも実施された。

（2008年10月15日03時07分 読売新聞）

新聞記事としては、よくまとまっているのかもしれません。問題点の指摘もまっとうなのかもしれません。「マスコミは、社会の問題点を指摘し、批判し、そのことによって世を改善するのがその努めなのだ。マスコミとはそういうものなのだ。」という前提を認めてしまえば、何の問題もない記事かもしれません。

しかし、この記事を読んだ私の感想はサキヨミの時と変わりません。

こういう批判は、果たして医療をよりよくするのに役に立つのでしょうか？
「いったいマスコミは何をどうしたいのでしょうか」

ということです。

この国は、

専門家に対する敬意

なるものを持ち合わせてないのでしょうか？　　本当にさびしい国だとほとほと悲しくなりました。

今、北海道で救急医学会が開催中です。　このエントリーは、そこから発信しています。

ある演題では、救急救命士の黒タッグ使用に際する「ためらい」に関するデータが報告されています。

救急救命士が黒タッグを使用した場合に、心的負荷を感じたという方が、２７５名（９４％）と大多数を占めていたというデータです。このデータから、心的負荷を軽減する方策の検討が必要であると結ばれていました。　

どうも、私には、　サキヨミといい読売新聞といい、安全地帯にある人が、事後から、後知恵バイアスという存在の気づきもないまま、言いたいことを好き勝手に言ってるだけとしか感じません。つまり、私は、好意的に記事を受け取られないのです。

その感じ方自体は、私自身の心に常に内在している「救急という現場に生じる自分で制御できない不確実性」なるものに対する不安と恐怖があるから故かもしれません。

現場の人たちは、程度の差はあれこそ、大なり小なり私の感じ方と似たようなものがあるのではないでしょうか？

私が言いたいことは、トリアージのあり方という視点だけではなく、現場の人の心のありようまでに想像力を働かすという視点をできるだけ多くの人に持ってほしいということです。

専門外の方にとっては、ちとマニアックかもしれませんが、こんな雑誌があります。私の知り合いの先生もたくさん登場する雑誌です。下記写真の号（画像をクリックするとリンク先に飛びます）は、特にお勧めの一冊です。短いプレゼンテーションでクイズ形式で、多数の地雷チックな症例も含めて、総数６７症例も提示されています。　非常に楽しませていただいた一冊です。私も初めて教えていただいたことがたくさんありました。

ちなみにP417には、当ブログの書籍版（今年６月出版）の書評を載せていただいています。この雑誌をお持ちの方はついでにご覧いただければと思います。　この雑誌に提示されている症例と当ブログで紹介した症例に、当然ながらオーバーラップする部分が多分にあります。一部紹介します。

症例１１・・・・　ついに麻疹患者がやってきた
症例１６・・・・　血圧が高い！という患者
症例２５・・・・　夏、皮膚科地雷にもご用心
症例３４・・・・　尿路結石?に潜む地雷（その２）
症例３６・・・・　消化管出血に潜む地雷
症例４４・・・・　いけてる検査
症例４６・・・・　もっとも当たりたくない地雷
症例５０・・・・　高齢者の腹痛に潜む地雷　
症例５１・・・・　悩ましい若い女性の上腹部痛
症例５７・・・・　肺塞栓症という地雷　、　医者を欺く肺塞栓

という感じです。雑誌をお持ちの方は、上記該当症例の当ブログの記事もあわせて目を通していただき、より多角的に地雷疾患学習ができればと思います。

さて、本題です。　本日はこんな症例を提示します。

５６歳　男性　　　背部痛

ある背部痛の患者。以下の通り、何人ものDrがこの患者を診察している。

一人目のDr（開業医）
（X-1）日晩より、嘔気、下痢、発熱（37.5）にて、X日来院。整腸剤等処方。（X+2）日、嘔気下痢は改善したが、急に左希肋部から背部に抜けるような痛みが出現。（X+2）日夕方、当院を再診。　ブスコパン筋注とガスターなど処方で帰宅。膵炎（疑い）の紹介状を作成。

二人目のDr（総合病院、消化器内科医）
（X+3）日、上記紹介状をもって来院。本日普通便有り。来院時　BP157/100（左右差なし）、HR 75整、KT36.3、SpO2　98、RR　18。痛みは持続していると言うが自制内。腹部に特記すべき所見なし、背部叩打痛なし。WBC7500、CRP2.3。P- AMYを含めて他の生化学データに異常なし。ボルタレン座薬を使用したところ、症状の軽快傾向が得られた。内科的疾患は否定的と考え、整形外科を紹介。

三人目のDr（総合病院、整形外科医）
診察、背部痛は左側と診察。圧痛は無い。前後屈などで背部痛の誘発なし。診察時は、症状軽減していた。担当医のアセスメントは、詳細不明だが筋・筋膜由来の背部痛か？　対症療法で帰宅。

四人目のDr（総合病院、当直医（その日の当直医は泌尿器科医））
（X+4）日AM2時、左背部痛の増悪を認め、時間外受診。痛みは持続的、WBC9400、CRP1.7。担当医は、大動脈解離を疑い、造影CT施行。
「大動脈は大丈夫そうだな・・・、やはり、筋・筋膜性の痛みかな？」　と判断。帰宅を進めたが、患者家族の希望で、救急外来に待機、朝を待って整形外科医の再診をうける方針となった。

五人目のDr（総合病院、整形外科医（３人目の医師とはまた別））
（X+4）日朝、診察。画像的には、問題はなさそうと判断。ただ、筋・筋膜性にしては安静時での痛みが強すぎると感じた。本当に整形外科か？と疑問に感じた。

六人目のDr（総合病院、放射線科医）
夜間に撮られたCTを読影。　■■■■の○○でないの？　と実に鋭いコメントを診察中の整形外科医に報告。これで流れが変わり、緊急対応を要すと判断され、救急外来に患者が運ばれてきた。　（伏字は、漢字４文字と漢字２字）

いやあ、さすが放射線科医だなあと思いました。私も時間外にこれを一人で独影できる自信はありませんでした。そして、へええ、こんな疾患もあるんかいなと思いました。　

所見があるかないかわからないという前提と所見があるという前提とでは、圧倒的には前者の方が読影には不利ですが、今回は所見ありの前提とします。その前提で、放科の先生がするどいコメントを入れてきた所見のある部分のスライスです。

さて、どんな疾患なのでしょう？　ほんと病気って難しいですね。　■■■■は名称、○○は病態です。　よろしくおねがいします。

（１０月１２日　記　　コメント欄はまとめて後日に開放予定）

（１０月１３日　追記に合わせて、それまでいただいたコメントオープンにしました。）

皆様、コメントありがとうございます。今回は、かなり難しかったのではないかと思います。　

沼地先生、pulmonary先生、DM医先生、僻地外科医先生にご指摘いただきましたとおり

■■■■＝腹腔動脈
○○＝解離

でございます。ネット上では縮小された画像でわかりにくくて申し訳ないのですが、直の画像では、腹腔動脈にflapを認めることができました。

この患者は、放射線科医から指摘を受けた後は、救急外来でさらに腹部エコーを行いました。そしたら、腹腔動脈の血流はキープできつつ（ドップラーにて確認）、腹腔動脈内にflapを認めることができました。

患者は循環器科に入院となり、血圧管理の保存療法で後日元気に退院の運びとなっています。

今回この症例を選んだのは、腹腔動脈解離の症例が、がクイズとして上記雑誌に出されていたからです。（症例４５　P491）
この症例の解説部分（P525）には、こんな記載があります。　

突然発症の激しい腹痛を考える場合、大動脈解離も鑑別の一つとして考えながら各種検査を進めるが、大動脈が正常であった場合、分枝の評価をせずに終了してしまうことはないだろうか？

まさに、本症例がその通りだったといえます。　放射線科医の的確な介入がなければ、もっとさらに多くの医師が診断に苦慮したと思われます。　

「解離は大動脈本幹だけでなく、分枝も解離することもある」

この知識を頭に入れておいて初めて、そういう読影が可能になると思います。　

まとめます。

本日の教訓

解離？と思うCT画像は、大動脈本幹だけでなく動脈分枝（腹腔動脈、上腸間膜動脈など）にも注意を払え！

サキヨミというTV番組があるらしい。この番組で、あの秋葉原殺傷事件における救急活動に批判の目が向けられたようです。そのキーワードは「トリアージ」です。私は、この番組を見ていないので直接の感想を抱くことはできませんが、間接的に伝わってくる情報から、この批判について考えてみたいと思います。

まずは、サキヨミHPにある視聴者からのメッセージの欄には、こちら　からアクセスできるようです。
トリアージ批判の番組に対しては、２件ほど感想が出ています。ただ、『当BBSには、不適切な発言がなされた際に書き込みを制御するシステムを導入しております。』ということらしいので、強い主張のメッセージはそう多くないかもしれません。

私は、この番組の存在を、このブログへのコメントではじめて知りました。情報提供ありがとうございます。ビビりの研修医先生からのコメントです。　そのまま引用します。

自分の持つ媒体がないため、ここで書き込ませていただくのをお許しください。１０月５日放送の「サキヨミ」で、秋葉原無差別刺殺事件への検証が行われ、

・大災害でもないこの事件にトリアージがそもそも必要だったのか？

・イギリスで起きた大規模災害でさえ、黒タグが２人だったにもかかわらず、今回の事件では６人にも付けられた

・周囲に病院が２０件弱あったにもかかわらず（黒タグだったため）搬送が非常に遅れた患者がいる。黒タグが現場を混乱させたと考えられる。

・複数回行うのがトリアージであるにもかかわらず、最初に黒タグを付けられたことを「誤って黒タグをつけられ、本来ならば一刻も早く搬送されるべきであった」（しかも、トリアージは原則複数回行うものである、途中で救急隊の判断により赤タグに変更された、という事実関係を一切無視して。）とコメントされた。


と非常に事実認定がいい加減な批判がされていました。トリアージをやるならやるで「戦争を連想させるから」と批判し、やったらやったで、「誤って黒を付けられた」と批判される。明らかに「救急隊の誤り」という結論でコーナーが締めくくられてしまいました。日本の救急体制にさらなるダメージが加わった瞬間だと思います。医師がいなくなるのに加え、患者さんを搬送してくれる、救急隊員までもを責めて、いったいマスコミは何をどうしたいのでしょうか。（なんちゃって救急医先生へ。この書き込みはこのスレッドへのレスポンスとして明らかに方向性を間違っている書き込みだと思いますので、不適当だとお考えの場合は、どうぞ削除してください。ただ、無視できないと考えて書き込ませていただきました。）

ご覧になられてこのようなご感想だったようです。

モトケン先生のところでも、６月２１日エントリーの秋葉原事件現場におけるトリアージに新たなコメントが付き始めています。

私の感想です。

こういう批判は、果たして医療をよりよくするのに役に立つのでしょうか？　とはなはだ疑問だと思いました。私もビビリの研修医先生の「いったいマスコミは何をどうしたいのでしょうか」と同じ気持ちになりました。

もちろん、社会の中では様々な立場がそれぞれありますから、各立場の人たちがなんらかの批判をする自由はあります。だから、私は「トリアージ」の批判をするなと主張するわけではありません。ただ、批判するなら、それとともにその業界に対する敬意も同時に表してほしいと思うのです。

なぜ、メディアは、こういう批判番組を企画し放送するのか？

自分が生きることそのものに内在するリスクなるものを、自分自身が受け止めようとせずに、リスク回避を援助する立場の人たちに、それを丸投げし、過剰に責任を負わせようとする無意識の心理が番組制作者にあるからではないでしょうか？　いや、番組制作者にかぎったことではなく、平均的な日本人一般の平均的な心理としてそれが存在しているのかもしれないと思います。

もちろん、番組製作者の方々は、自らの良心と価値観に基づき世に訴える番組を作りたいという熱意はあるのでしょうが、無意識のままでは、彼らの本意しないところで医療者との溝を深めてしまうことになるような気がします。

上記メッセージ欄（こちら）からの一部引用してみます。　

ほんとに寂しい国だと思います。そういうところを論議した方がよっぽどいいと思います

私も同感です。リスクをリスクとして受け止める心のありようが社会的にもっと議論されることを望みます。

事後を検証し、今後に備えるという発想事態は良いのですが、メディアは、常に、批判と敬意のバランスをとって報道してほしいと思います。そう思うのは、モトケン先生のブログでのコメントを目にしたからです。

なんにしても現場で奮闘されていた救急隊員の方々に対する思いやり、敬意のかけらは見られませんでした。

去年の夏、メディアに向けて書いた私のエントリーマスコミはいつも誰かを責めるだけ　が思い出されます。メディア業界は、批判と敬意のバランスに欠いている風潮が強いんだなと改めて私は思います。

肺炎という触れ込みの続きです。長くなりそうなので、新エントリーとして立てました。　いつもながら、たくさんのコメントをありがとうございます。　今回提示した症例を通して、私が言いたいことズバリをコメントの中でご指摘くださっている先生がおられます。レントゲンも出さないという症例提示でありながら、すごいなあ・・・と思いました。

一般の方々に私が誤解してほしくないと思うのは、提示した症例からは、論理的に決してただひとつの答えが導きだされるわけではないということです。つまり、今回提示したものとの類似症例を１００症例も集めれば、その最終診断はきわめて多様であるということです。　これは、医療の不確実性のひとつです。だから、○○○という診断結果から、時間をさかのぼって、「あのとき、×××をしていたら、わかったはずだ。だから、誤診だ。」という批判のやり方は適正ではないということを医療を受ける方々には理解してほしいと思います。もちろん、時間をさかのぼって議論するのは、次の診療に役立てるためであればいいとは思いますが・・・。

では、ある診察の診断プロセスの経過が適正な医療行為であったか否かを推し量るにはどうしたらいいのでしょうか？すでに私は個人的な提唱をしています。　このエントリーです。　
結果と考察－ネットで診療評価－

つまり、私の主張の核は、こういうことです。その部分だけここで引用します。

私は、適正、公平な診療行為の判断というのは、複数の医師がその結果をまだ知らされていない段階で行うことが重要と考えます。

さて、今回の症例からは、どれだけ医師の判断がばらつくのでしょうか？　
複数回答も含めて集計してみました。（10月4日午前8：30現在）

今回は地雷疾患があるという前提で述べてますので、そのバイアスがかかった回答群です。実際の臨床の現場では、地雷疾患でない結果に終わることのほうが圧倒的に頻度としては多いので、地雷疾患の存在を前提として言わなければ、またぜんぜん違った回答群にはなろうとは思います。そういうこともご理解の上で結果をご覧ください。

９票・・肺塞栓、消化管穿孔　　
７票・・大動脈解離　　
２票・・膵炎、心不全、食道破裂、異物誤飲、敗血症、化膿性脊椎炎
１票・・胸膜炎、誤嚥性肺炎、気胸、肺癌、心筋梗塞、縦隔腫瘍、気管腫瘍、腎盂腎炎、
       結核、壊死性筋膜炎、多発性リウマチ性筋痛症、感染性心内膜炎、間質性肺炎

さて、回答はこのようにばらつきました。

では、この症例はどんな経過であったのでしょうか？　続けます。

I医師：「先生～、この患者さんの胸部レントゲン・・・・・。何かおかしくないですか？」

I医師と私はレントゲンを見た。

私：「肺炎はないなあ・・・。大動脈弓の石灰化と大動脈辺縁の陰の間がいやな感じだな・・・・・」
　　　（写真矢印部分）
I医師：「え、まさか解離？　熱発しますかあ？解離で？」
私：「それはとりあえず、いい。　解離として合う病歴がとれるかどうか聞き直して来い。」

こういうやりとりで、I医師は再び、患者の問診を行った。それがこの結果であったのである。

・・・体全体がしんどいを繰り返すばかりでいまいち的を得ない・・・・

高齢者の場合、病歴はあてにならないことは多々ある。だから、病歴をもとに考えることは早急にあきらめた。

私：「病歴は無理か。CTしかないな・・・・」

ということで、撮ったCT。

なんと肺炎の触れ込みの患者の最終診断が、大動脈解離（Stanford B)　だった。　
急遽、この人のために押さえておいた一般内科病棟をキャンセルし、循環器科の病棟に入院先を変更した。

患者は、他臓器虚血の合併が出現することなく、降圧中心の保存的加療で後日無事退院した。

病歴から想定しにくい大動脈解離の一例でした。

紹介状の情報のみの情報から、どんな思考が可能なのでしょうか？　検証してみましょう。

X日（金）のイベント・・・発熱・下痢がない嘔気が出現しています。よって緊急地雷疾患のすべての可能性はあります。もちろん、それ以上に軽症である疾患のほうが確率的には圧倒的に高いと思います。後知恵で見れば、おそらくこのときに解離を発症していたと思います。しかし、だからといって、その可能性だけで、高次専門病院に送るか？と言われるとこれだけの情報では送れないと思います。ただ、診療所でも、できれば１２誘導心電図は撮るべきだとは思います。

X＋１（土）、X+２日（日）　　３８度の熱発あり

X＋３日（月）　　SpO2（RA)　89％。

X＋４日（火）　　WBC12500　CRP　18.3

皆様のご指摘のとおり、SpO2の低下は、解離よりも肺塞栓を想定して行動を起こすのが現場的には妥当だと思います。今回は心エコーをちら見した程度でそれ以上、肺塞栓の除外はやりませんでしたが。

今回言いたいことは、赤線アンダーラインの所見についてです。ここだけの部分を疾患頻度のものさしで見れば、何らかの感染症がまず考えられます。しかし、地雷疾患を回避するための思考回路に、頻度のものさしだけでは考えてはいけないということがあります。つまり、地雷疾患のものさしも同時に考える必要があるということです。

この症例を地雷疾患のものさしで見るとすれば
大動脈解離という疾患に、炎症所見や発熱は合うことなのか、合わないことなのか？

という疑問に対する答えがどうなのかということが重要です。　「合う」ということになれば、赤線アンダーラインの所見を、地雷疾患のものさしで考えたときに、「もしかしたら、大動脈解離の所見かもしれない」と発想することになるからです。

今回のエントリーの目的は、この疑問に対する医学的見解を提示することにありました。

お二人の先生がコメントで次のようにご指摘くださっています。

まーしー先生のコメント

大動脈解離ですかね。
解離おこした人って、SIRS状態になっているためなのか、けっこう炎症反応が上昇したり、低酸素血症になりますよね。
胸部単純写真で縦隔の拡大が疑われたのではないでしょうか。

pulmonary先生のコメント

あとは血圧、背部痛から大動脈解離
これも少し時間が経つと発熱を伴う事が多いです。

私の言いたかったことです。すばらしいコメントをありがとうございます。

日本胸部血管外科学会のHPから記事を引用します。急性大動脈解離（病態）　より引用。

全身の炎症反応（SIRS）：血管の炎症反応や凝固線容系の活性化により惹起される。発熱や呼吸障害を呈する。

まさに、まーしー先生のご指摘と同一です。これで、SpO2の低下も一元的に説明できそうです。

もうひとつおまけに、有名芸能人の病歴から・・・・。
http://kenkobiyodietyasiki.livedoor.biz/archives/51464032.html　から改変して一部を引用。

加藤茶 さん（６５歳）。

2006年秋
　　仕事先の地方のホテルで。
　　・胃に刺し込むような痛み。今まで経験したことがないような、強烈な痛み。
　　・背中の痛み。（痛みが移動）
　　・肩の痛み。
　　・痛みは治まらず、一睡もできずに朝を迎えた。

　　・痛みは薄らいだが、身体がだるくなった。

　　　・発熱３８．２度
　　　　　　─＞（１週間後）熱は下がらず。　長引く風邪と思った
　　　　　　─＞（発熱から半月後）熱が下がらず、病院へ。ＣＴで心臓を検査。
　　　　　　─＞大学病院へ入院。すぐに集中治療室へ。「大動脈解離」

解離発症時の症状の違いはありますが、その後の経過は、私が提示した症例とそっくりですよね。まさに、SIRSという病態で説明できそうです。

では、そろそろまとめます。

本日の教訓
発熱・炎症所見は、地雷のものさしで見れば、「大動脈解離の所見かも？」と考えることができる

１０月になった。これから、高齢者の肺炎の緊急入院の患者がしだいに増えていく時期に突入だ。秋から冬場の急性期病院は、そんな高齢者の入院で、日々満床状態が続くことが多い。軽症者を入院させることが物理的にできない台所事情をやりくりする医療者側と入院をとにかく希望する患者側（家族、施設職員、開業医の先生など）との間で、様々な交渉が展開される。　そんな交渉は、精神的にとても疲れることも多い・・・・。

本日は、そんな肺炎をネタにあげてみたい。まずは、以前に書いたエントリーの一部を再掲する。
肺炎といえども より。

時間外診療で、肺炎の患者さんと遭遇することは多い。元気で健康な人の肺炎から、高齢者で施設などで寝たきりの患者さんの肺炎まで、その種類は、様々だが、入院を扱う急性期病院の時間外診療の場では、まさに日常そのものだ。

通常、肺炎の診断にはそれほ難渋することはない。発熱、咳などの症状があり、胸部レントゲンでとると肺炎の影を認めれば、診断がついてしまうからだ。（もちろん、例外的な症例や微妙な症例は多数ある。）

診断がついたら次にすることは、外来加療でいくか入院加療でいくかを総合的に考えることになる。総合的に重症度を考えたり（A-DROPなど）、細菌性か非定型などを考えたり、時には特殊な肺炎を考えたり・・・・
まあ、そんなことを考えながら、大まかな方針をまず決めていくのだ。

時に、肺結核の患者さんが混じってくることもあるのが、地雷的といえば地雷的かもしれない。そのためには、痰の検査が重要である。注意深い病歴も時にきっかけとなることもあり大事である。また、肺炎の中に肺ガンが隠れていることもありそれも要注意だ。

まあ、それでも、現在の日本において、診断のはっきりしない胸痛、腹痛、背部痛に比べると、地雷性がずいぶんと低いといえる「肺炎」という病気ではあると思う。

というわけで、このブログには、あまり肺炎ネタが登場しない。　

しかし、物事何にでも例外はある。ということで、本日の症例。

ある冬場の時期、日々高齢者の肺炎患者の紹介が立て続くなかでの紹介患者の一人である。以下のような紹介状が地域医療部のファックスに届き、それが救急外来に持ち込まれてきた。

８１歳女性　　　

【紹介目的】　肺炎の加療のお願い

【既往歴】　高血圧、陳旧性脳梗塞、胃潰瘍

【経過・検査結果など】
X日（金）　全身倦怠感出現。体温36.5。嘔気あるも、便は正常。　当院にて診察、胸腹部に所見を認めず。　プリンペラン１A（吐き気止め）を入れた点滴で対応。気分改善を認めたため、帰宅。　（後日届いたこの日の採血にて　CRP0.3　WBCの好中球↑）

X＋１（土）、X+２日（日）　　３８度の熱発あり。　休日のため、自宅安静で様子をみていたとのこと。

X＋３日（月）　　再来。　SpO2（RA)　89％。身体診察にて、右の呼吸音がやや減弱。肺雑音は？。再度採血試行。

X＋４日（火）　　前日の採血結果、WBC12500　CRP　18.3。　データの悪化を認めるため、貴院にて加療をお願いする次第です。なお、当診療所ではX線の設備はありませんが、発熱、呼吸音および採血結果から肺炎と思われます。　貴院にて入院のうえご加療をお願いいたします。

【処方】

当院定期処方
オルメテック　（10）　１T朝
アムロジン　　（5）　１T朝
パナルジン　（100）　１T朝
ムコスタ　（100）　　３T　分３
マグラックス（250）　３T　分３

臨時処方　（X+３）日～
クラビット（１００）　４T　分２
カロナール（２００）　２T　頓服　発熱時

「また、肺炎か・・・・。　データと年齢からは入院が必要そうだな・・・。もう、部屋を押さえておこう。」

この日の救急外来は忙しかった。　私は、こんな感じで、さっさとこの人の部屋をキープし、そのうえで、肺炎の評価として必要な外来で行うべく検査の段取りをI医師にまかせておいた。

当院来院時のバイタル　BP　180/110、　HR　89、　RR　22、　KT　36.4、SpO2 （RA)　89。　意識は清明、見当識障害なし。心雑音なし。肺雑音はっきりせず。　胸部、背部、腰部は、触診すると、やたらと痛がるそぶりをするので、あまりまともな所見は取れていない。

ほどなくして、I医師から、私に報告が入った。

「先生～、この患者さんの胸部レントゲン・・・・・。何かおかしくないですか？」

はっきりとした肺炎像は無かった・・・・・。　だが、気になる所見があった・・・・・・。

I医師はそのレントゲンをふまえて、そのつもりで再度問診に行った。しかし、患者からとれた情報は、体全体がしんどいを繰り返すばかりでいまいち的を得ないままであった。問診で疾患を絞り込むことは不可能と考えざるを得なかった。

なお、１２誘導心電図は、非特異的なT波の変化はあるが、過去の心電図と比べて新たな変化は無い。

ここまでの話で、皆様方は、どんな地雷疾患を想定しますか？

（１０月２日　記）　

続きは新エントリーに書きました。
（１０月４日　記）

始めに・・・
最近フラッシュファイルの作り方を少～しだけ覚えました。ほんの少しであっても素人がそれなりに楽しめますね。今回、自作のフラッシュをこのエントリーの最後においています。ネット上には、心臓どきどきの初公開です。どうぞご覧下さい。（閲覧可能な適切なPC環境などの技術的なご質問にはお答えできる知識はありません。どうかお許しを。）

さて、本題。

医療崩壊問題は、政策の問題としてだけではなく、個人の死生観の問題と深く結びつけて考えないと好転はきびしいのではないかと私は常々考えている。これに関して、私は以下のようなエントリーを書いてきた。

日本人の「死生観」と私の思い
割り箸訴訟と医療の不確実性
遺族の納得はどうしたら得られるのか..
わすれられないおくりもの
生と死は対立ではない
「死」に対するコミュニケーションに..
五輪旗で医療崩壊を語る（その１）　の「１」
医療ミスはいけないことでしょうか？
高齢化社会と死生観についての私見
医療は発展し続けるべきなのか？
他人の死から自分の生を学ぶこと
赤塚氏へのタモリの弔辞に思うこと

これらの中から、２００８年元旦のエントリー（日本人の「死生観」と私の思い）の後半部分を再掲する。

喪われた共同の「日本人の死生観」を復興させる私なりの提言をする。まず、医療者自らが、自らの内面を見つめ、まず自分でそれを考え、考え続けること。そして、次に、私達医療者が、その専門性に関係なく、患者に積極的にこのような気づきのアプローチをしていくこと。それらが、私達医療者が出来うる現実的なささやかな第一歩なのかもしれない。そして、それらが「個」から「社会」レベルへと上手く拡充していくとき、ようやく初めて、新たなる共同の「日本人の死生観」なるものが構築されていくのだろうと思う。少なくとも、私は、そう考えて、自らを見つめなおすとともに、今年、これから出会うであろう患者には、このような気づきのアプローチで接していきたいと思っている。

この９ヶ月、私なりにいろいろと考えた。　考えていくうちに、中国の荘子、老子の思想（老荘思想）に出会った。そして、それらの思想は、仏教の開祖者であるインドの釈迦の思想とも共通点があることも知った。もちろん、これらの分野を専門的に研究している人たちからみれば、不十分な知識と理解に過ぎないのかもしれないが・・。それでも、今の医療のあり方を個人的に考え直す大きなきっかけとなっていることはまちがいない。

その理解度はともかくも、これらの思想家は、生と死に真正面から直面し、考え、その思想体系を確立してきたということは明らかだ。

その一方・・・・・・
戦後の日本社会においては、「老い」や「死」と直視することを避けている風潮が蔓延しているとはいえないだろうか？この問題は、すでに多くの人が指摘している。ここでは一例として、少し古いものではあるが、柏木先生の記事を挙げておく。いや、古い記事であるが故に、この問題は、今の医療崩壊問題に始まったことではなく、昔からずっと存在し続けているといえるのかもしれない。

老いと死、若者に伝える 終末期介護２０年の柏木医師
1993.03.25 朝日新聞 東京朝刊 (全1,046字)

末期がん患者らの医療施設（ホスピス）として知られる宗教法人・淀川キリスト教病院の副院長、柏木哲夫医師（五三）がこの四月、大阪大学の人間科学部教授に転身、老いと死を体系づけた「臨床老年行動学」を教える。「現代人には死を見つめる姿勢が大切。経験をもとに、若い人たちにあるがままを伝えたい」

柏木さんがターミナルケア（終末期介護）に取り組んで約二十年になる。病院にホスピス（二十三床）ができて以来、がん患者ら千八百人が入院、うち千五百人をみとった。

末期がん患者の場合、最期の約一カ月間にその人の人生が凝縮される。感謝の気持ちにあふれた人は感謝して、不平がちな人は不平を言いながら－－人は生きてきたように死んでいく、と実感した。例外は信仰による変化だ。

死ねば一切「無」と思うとこわい。「死とはつらく悲しいこの世との別れだが、新しい世界の出発と思える人は、まだ続きがあるのでそう恐怖はない」。宗教をもつ、もたないの差と考える。大学時代からのクリスチャンだ。

「死を迎えるとき、良い人生だったと思える道を、いま生きているだろうか」と力をこめた。

三つのとき父が結核で死に、看護婦の母の手一つで育てられた。遊び場は母の勤める病院。白衣や消毒のにおいに抵抗はなく、医師は小学校のころからの夢だった。公園で父母に手を引かれる幼子の姿を見て、だれにも言えないさびしさ、つらさを味わった。

「人の心や魂に関心が強いのも、そうした点が影響したのでは」と振り返る。十四歳のとき、祖母が亡くなり、恐る恐る祖母の額に手を触れて厳粛な死を感じた。選んだのは心の医学、精神科医だった。

老いと死の現実を学生に知らせることが教育の第一歩、と強調した。若いとき活動的なほど、年をとると現実との隔たりが大きく、つらさは増す。「私自身、まだ自覚はないが、老いを受け入れるのはつらいと感じます。もう目の前ですが」と笑う。

柏木さんには、患者への安易な励ましが気になる。「日本中、この間違いが駆けめぐっている」と嘆く。

闘病中の患者に、周りの人が「きっと治る、頑張りなさいよ」と繰り返す。本人はもう頑張りたくてもその力がないのに。「むしろ、しんどいねえ、つらいねえ、といたわりの言葉がほしい。どんなに心が休まることか」

人が生まれる時、お産を助ける助産婦がいる。亡くなる時にも安らかに死を迎えられるよう「助死婦」がいる、という。医師、看護婦だけでなくソシアルワーカーや宗教家、カウンセラーらの支えだ。将来、人間科学部からもそのスタッフを送り出したいと願っている。

私も全く同感である。問題は、多くの人にそれをどう伝えるかである・・・・・・。

最初の引用で私が述べている「気づきのアプローチ」がひとつのポイントになろうかとは思う。

そういう視点で、仏教の説話であるキサー・ゴータミーの話は極めて秀逸だ。

というわけで、これが今回のネット初公開のフラッシュです。どうぞご覧下さい。作品の時間は、2分48秒です。

久しぶりの更新です。最近、更新の頻度を落としています。今後も気が向いたら・・・の程度で書いていきます。そのおつもりでどうかお付き合いください。
さて、くも膜下出血（SAH)の診断が、ときに大変難しいことがあるというのは、このブログの読者である方ならば、もはや常識に近いことかもしれません。
しかし、そうではない圧倒的絶対大多数の一般の方は、　CTを撮りさえすれば、SAHは診断できて当たりまえという認識をお持ちかもしれません。

もしかしたら、そういう認識が、医師の処罰感情へつながったのでしょうか？　

過去にこんな事例がありました。研修医の診察後にSAHで死亡した出来事が警察から検察に書類送検され、起訴か不起訴かについて検察の判断を待っていた事例です。→SAH再出血の怖さ。書類送検時にいたっては、一部の報道でなんと実名報道（魚拓あり）ですよ。　「書類送検＝犯罪者」という誤った印象を持っている人が多い中での書類送検時での実名報道・・・・、もうこれだけで、風評被害の発生源となります。

さてこの度、この事例の検察対応が報道されました。　不起訴です。

http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/nagano/news/20080926-OYT8T00814.htm

佐久総合病院　医師を不起訴に　地検佐久支部
　県厚生連佐久総合病院（佐久市臼田）で２００４年１０月、頭痛を訴えて診察を受けた佐久市の女性（当時５５歳）が、帰宅後にくも膜下出血で倒れ、死亡した件で、地検佐久支部は２６日、業務上過失致死容疑で書類送検された同病院の男性医師（２９）を不起訴（嫌疑不十分）とした。

　長野地検の発表によると、女性は０４年１０月２３日午後２時２０分ごろ、後頭部の痛みで、男性医師の診察を受けたが、「肩こりなどによる頭痛」と診断され、帰宅。同日午後５時３０分ごろ、くも膜下出血で倒れ、意識不明となり、０５年１月１２日に死亡した。

　地検は、診察時に、くも膜下出血に特有な嘔吐(おうと)や、頭が爆発するような痛みなどの症状がなかったことから、ＣＴスキャン検査などを行わなかった過失は認められないと判断した。また、検査でくも膜下出血が見つかっていても、発症から手術までに６時間の安静が必要なため、約３時間後に起きた再出血を防ぐことはできなかったと判断した。

　同病院の夏川周介院長は「改めて、亡くなられた女性のご冥福(めいふく)をお祈り申し上げる。病院としては、医療に内在するリスクの低減に向け、今後も不断の努力を重ねる」とのコメントを出した。

（2008年9月27日 読売新聞）

検察の方々もいろいろと大変であったでしょうが、賢明なるご判断だと思います。

「CT撮ればええだけやったんちゃう？だから、撮らんかった医師が悪いんちゃう？　なんで不起訴？」　とお感じなる方もいるかもしれません。
そんな方には、このエントリーをご参照いただければと思います。
頭痛を訴える若い女性 　　SAH地雷の確率計算

多くの医療者は、SAHという難しいという病気に対して、診断や治療の向上という不断の努力を続けているものなのです。このブログの狙いは、SAH診断のピットフォールという面から、多くの医療者と情報共有をもつことによってその診断力の向上につなげようというものです。同時に、たとえリスク軽減の努力は実行していても、悪い結果は、決して０にならない－つまり、ゼロリスクは決して存在しない－という認知の普及も狙っています。

当ブログでは、地雷疾患（疾患をこのように表現するブログ主の意図はこちら⇒地雷番付表）を紹介してきた。しかし、あるとき、健康だった人を突然死の淵に追いやってしまうような怖い疾患は、まだまだたくさんある。　そこで、本日は、当ブログで初見の疾患を紹介することにする。　

医療者側の立場からすれば、その疾患も、れっきとした地雷疾患の一つであると言えると思う。患者さん側の立場からすれば、元来若く健康な人であったとしても突然生死の境をさまようことになる疾患でもあるので、悪しき結果（死など）をつい医療者の不手際のせいではないかと疑心暗鬼になる気持ちもになるのも致し方ないのかもしれない。しかし、どんなに現代の最先端の医療が手をつくしても、その力及ばず、死という残念な結果を招く可能性が依然高い疾患であることには変わりない。

そんなとき、その人その家族にとってこんな気持ちがしばしばわきあがる。
「なんで私だけが・・・」
「なんであの人だけが・・・」

運命とは時に悲しいまでに非情である。

医療とは、その運命の流れに逆らおうとする人智のささやかなる抵抗に過ぎないものなのかもしれない。だからこそ、私達は、普段の日常生活の中で、その非情な運命が自分や自分の家族に向いてしまったときの心の拠りどころをどこに求めるかあらかじめ考えておくのがよいのかもしれない。

そんな非情な運命を受容し乗り切っていくための一つの方法が宗教といえるのかもしれない。

では、そろそろ本日の症例

２２歳　男性　　全身倦怠感。

元来健康。既往歴・家族歴に特記事項なし。４日ほど前より、咳と発熱が出現し、休日診療所を受診。感冒薬処方された。本日より、全身倦怠感が増悪、嘔気も少し出てきたため、G医院を受診（初診として）。近医受診時：意識は清明　BP108/63 HR 95整　KT36.8。　G医院の院長は、身体診察にて、はっきりと◇◇（＝黄疸）を認めたことより、検査ができる施設にすぐに行くのがよいと判断。そのような経過をふまえて当院救急外来を独歩受診した。

私達も診察した。　全身倦怠感があるとは言うものの、本人は元気そうである。　そのうち、採血データが帰ってきた。　

「うあ～～～、こりゃいかん」　と私達は驚いた。

本人に絶対入院と伝えると
「え～～、それは困る。薬で何とかならんですか。」と私達に懇願。

私達は、患者の母親にも連絡をとらせてもらい、入院の必要性を説明。
私達の強い入院の勧めに、ようやくしぶしぶと本人納得し、入院。

そして、その日の夜、病棟で事態が動いた・・・・・。

深夜、巡回にきた看護師が、真っ暗な総室の中のカーテンで仕切られたベッドの一室で、わずかな薄暗い明りを頼りにベッドサイドのゴミ箱をあさっている患者を発見した。

看護師　「どうしまたか？　Sさん（患者のこと）。」
Sさん　　「おい、俺のパンツ知らないか？ないんだ、どこ探してもないんだ・・・」

声をかけられ振り向いたSさんは、そう答えるとまたすぐにゴミ箱を探し始めた。
看護師も一緒に探し、本人が読んでいたと思われる文庫本がTV台の脇に落ちているのを発見した。

その文庫本を見せながらSさんに看護師は語りかけた。

看護師　「これですか？」　
Sさん　「そう、それやそれや・・・・・・・」

Sさんは、にやにやとしながらそれを受け取った。そしてさらに何かをつぶやいていた。
看護師には何をつぶやいていたのかよくわからなかったという。

この辺でそろそろ止めておきます。

さて、この患者さんはどんな地雷疾患なのでしょう。
○○○○は、漢字四文字の疾患名。　◇◇は、身体症候で漢字二文字です。

しばらくコメントは開放せずにいます。ある程度の数のコメントが頂けた時点でおいおいとコメント欄開放させていだきます。たくさんのコメントお待ちしております。

○○○○と◇◇は、後日追記アップ時に書換え予定です。

（９月１９日　記）

（９月２１日　以下追記）
皆様、ありがとうございました。　コメント欄　９月21日　午前9：00　開放させていただきました。

私の予想を超えたたくさんのコメントをいただきました。コメント解答をしばらく非公開にすることの効果でしょうか？比較的お答えいただきやすい症例だったからでしょうか？　いずれにせよ、ありがたいことです。

さて、今回は統計はとりませんが、８割方くらいの印象でしょうか。私が想定していた次の解答を当ててくださいました。
○○○○という地雷＝劇症肝炎という地雷、
◇◇という身体症候＝黄疸という身体症候


非医療者の方々もおられると思いますので、劇症肝炎とはどんな病気であるかというものの参考サイトを引いておきます。
難病情報センターより　　一般の方向け　　医療者の方向け

上記サイトより引用すれば、これくらい死ぬ病気ということです。　

救命率は急性型が56％、亜急性型が39％に昇っております。（原文引用）
ということは・・・・・
死亡率は急性型が44％、亜急性型が61％に昇っております。（ブログ主による原文言い換え）

つまり、劇症肝炎にかかると生きるか死ぬか五分五分ということですね。十分怖い病気でしょ・・・・・・。

提示した症例についてです。

主な初診時血液データ　　
Hb　14.7　WBC　7100　PLT　10.8↓　T-Bil 13.6↑ D-Bil 9.1↑ AST 4039↑　ALT　5010↑　ALP 261　γGTP　145↑　LDH 1708↑　BUN 14 CRE 0.7 Na 140 K 3.8 Cl 100 CRP 2.5 AMY 35 NH3 51 PT（再検確認済）　 15％↓

元来健康な若年成人の方が、初診でこんなデータをしていたら、皆様もさぞびっくりされるでしょう。なお、夜に精神症状（肝性昏睡Ⅱ～Ⅲ度）が出た後のNH３の値は233でした。

詳細は割愛しますが、この症例は、初感染の急性B型の劇症肝炎と診断されました。　移植も検討されましたが、幸いにもそこまでは行かずに、専門医による賢明な治療（ステロイドパルス・血漿交換・持続的血液濾過・抗ウイルス薬など）により、突然近くにやってきた死の淵を渡ることなく、自分の力と医療者の援助により、無事生還することできました。

この症例、診断という意味だけではあまり地雷的ではないかもしれませんが、それでも、風邪症状の患者を軽く見る対応ばかりをしていると、検査がないがしろになりがちです。そんなときは、劇症肝炎という地雷を踏むかもしれません。要注意です。

こんな報道覚えてますか？　劇症肝炎で亡くなった吉本の若手芸人の河本さんです。

２５歳、吉本漫才師 ベイブルース 河本栄得さん 劇症肝炎で死去
1994.11.02 日刊スポーツ

上方漫才のホープ、ベイブルースの河本栄得さん（かわもと・えいとく＝本名同じ）が１０月３１日午後４時４８分、大阪市内の病院で劇症肝炎の進行による脳内出血で亡くなった。２５歳の若さだった。疲労による急性肝炎と診断され１０月１９日から入院していた。吉本興業所属で、将来を嘱望されていた若手実力派だけに、関係者は大きなショックを受けている。河本さんは１３日ごろから風邪気味で熱があるなどと体の不調を訴えていた。しかし、テレビ番組のロケでミニ・トライアスロン（水泳２００メートル、自転車５キロ、マラソン５キロ）をこなすなど休む間がなく、１９日になって近くの病院に自分で出向いて診察を受けたところ、疲労による急性肝炎と診断され直ちに入院した。２０日夕方にはＩＣＵ（集中治療室）に移され、２２日夜には意識がなくなり、こん睡状態に陥った。その後も一進一退が続き、３１日になって容体が急変。母や妹など身内に見守られて息を引き取った。皮肉にも１１月１日は河本さんの２６回目の誕生日で、通夜の行われた大阪市内の葬祭場には女子高生を中心にファン約２００人も詰め掛けた。河本さんは吉本興業所属で１９８８年（昭６３）５月、相方の高山知浩（２６）と漫才コンビのベイブルースを結成。９０年（平２）にはＮＨＫ上方漫才コンテストで優秀賞、９１年には上方お笑い大賞の銀賞に輝いた。心斎橋２丁目劇場での活躍で関西では女子中、高生に人気が高く、ダウンタウンを追いかける若手コンビとして期待をかけられていた。河本さんも「来年は１億円プレーヤーや」とはしゃいでいたが、それも夢になってしまった。この日会見した高山は「早う、仕事に戻ってきてくれ。そればかり思っていた。それが、あいつ、悪うなるばかりで、何年かかってもいいから、治ってほしかった」と涙を見せた。河本さんは医師から「何％かでも望みがある」と言われ、「先生、そんなに悪いんですか」と悲そうな声で聞いたこともあったという。今月１９日にリリースされる初ＣＤ「夫婦きどり」がベイブルースとして最後の仕事になった。高山は「僕が頑張って売れれば、あいつは“伝説の人間”になる。今まであいつのおかげでここまで来れた。今度は僕が頑張る番」と言い切った。
★間「かわいそう」
河本さんを主演映画「ファンキー・モンキー・ティーチャー５」で起用した吉本興業の先輩、間寛平（４５）は、１０月３１日に河本さんの悲報を聞いたという。「あいつ、見るからに健康的やないですか。かわいそうになあ」と声を湿らせた。間が河本さんに最後に会ったのが今年５月。「もうずっと映画に出てくれていて、プロデューサーと“パート６もあいつらに出てもらおうや”と話していたんです。二人ともまじめやったし、腰も低い。若いヤツの面倒見もいいしな」。１日、間は都内でボルネオ島で行われたサバイバルレース「レイド・ゴロワーズ」の完走会見に出席した。間は同レースで参加台数４０台のうち１５位でゴールし、日本人として初完走だった。会見中は「一円玉くらいの精神ハゲができた」など過酷なレースであることを、ユニークなエピソードで強調していたが、最後は「レースで汚い水飲んだりしてた僕らがなんともなくて、健康そうやったアイツが死んでしまうなんてな」とつぶやいていた。


漫才「ベイブルース」で人気の河本栄得さんが劇症肝炎で急死
1994.11.01 毎日新聞大阪夕刊

若手漫才師として関西の女子高生らに人気のあった「ベイブルース」の河本栄得（かわもと・えいとく）さんが十月三十一日午後四時四十八分、劇症肝炎による脳出血のため入院先の大阪市天王寺区の大阪赤十字病院で死去した。きょう一日が二十六歳の誕生日だった。葬儀・告別式は二日午後一時、喪主は母末子（すえこ）さん。河本さんは、「ダウンタウン」らが卒業した吉本総合芸能学院の出身。大阪市立桜宮高校野球部で同期生だった高山知浩さん（２６）とコンビを組み、一九八八年に「ベイブルース」を結成、「心斎橋筋二丁目劇場」を中心に活躍。上方漫才大賞新人奨励賞（九○年）、上方お笑い大賞銀賞（九一年）を相次いで受賞。軽妙なやりとりで劇場ではトップクラスの人気コンビだった。今春からベテランにまじって「なんばグランド花月」や「うめだ花月」に出演。入院直前には二人で作詞したＣＤ「夫婦きどり」をレコーディングし、将来を期待されていた矢先だった。先月十九日朝、発熱して動けなくなり入院。漫才仲間が交代で看病に詰めていたが、三十一日になって容体が急変した。

脳出血は、DICによるものでしょうか？　赤字に示した経過を見ると劇症肝炎の進行の怖さが伝わってきます。助からなかった一例として引用してみました。

こんな訴訟もあります。

「娘の死は診断ミス」 父親ら、病院と国を提訴
2003.12.11 読売新聞 中部朝刊

肝炎の治療を受けた中学生の長女（当時十四歳）が死亡したのは、受診したXXX市内の病院と転院先のXXXXX病院の診断ミスが原因として、XX市内に住む父親（３９）ら遺族が、XXX市市内の病院と国を相手取り、約八千万円の損害賠償を求める訴訟をT地裁に起こした。原告側代理人によると、中学生は今年N月十三日に肝炎を発症、翌十四日にXXX市内の病院で急性肝炎と診断され、そのまま入院した。しかし、症状が改善せず、十六日午前、XXXXX病院に転院したが、同日午後七時ごろ、溶血性尿毒症症候群で死亡した。遺族らは、中学生は急性肝炎ではなく、より進行が早い劇症肝炎だった疑いがあり、XXX市内の病院が症状や血液検査などから適切な診断をしなかったため、治療や転院処置が遅れたとしている。また、XXXXX病院は、ただちに輸血や人工透析をするべきだったとしている。XXX市内のこの病院は「訴状が届いていないのでコメントできない」としている。


長女の死亡は誤診が原因 　XXXXX病院を提訴
2003.12.10 共同通信

黄疸（おうだん）の症状が出て入院した中学生の長女＝当時（１４）＝が死亡したのは、医師らが劇症肝炎を急性肝炎と誤診したのが原因だとして、XXXX市の両親が、XXX市の「XXX病院」とXXXXX病院に対し、合わせて約八千万円の損害賠償を求める訴訟をT地裁に起こしていたことが、十日分かった。弁護士によると、長女は今年N月診察を受けたXXX病院で急性肝炎と診断されて入院。二日後に容体が悪化し、XXXXX病院小児科に転院したが、その夜多臓器不全などで死亡した。原告は、両病院の医師らが急性肝炎と誤診し、XXX病院は転院を遅らせ、XXXXX病院も早期の輸血と人工透析を怠ったとしている。XXX病院のT事務長は「訴状を見ていないので詳しいことは言えないが、医師は自信を持って適切な処置をしたと受け止めている」としており、XXXXX病院は「訴状が届いていないのでコメントできない」としている。

臨床経過は早そうですね。劇症肝炎の恐ろしさの一端をここにも垣間見ます。ですが、この報道では、妥当な医療が行われたのか否かについては論評不可能です。むしろ、見出しのつけ方と病院の実名報道により、医療の妥当性とはまったく関係のないところで、風評被害だけが先行しそうです。　この見出しのつけ方最悪だとおもいませんか？診断ミス、誤診とどうしてマスコミが確信をもてるのでしょう？？？　　そして、報道しっぱなしの姿勢。　　この裁判の結果をご存知の方はいませんでしょうか？　私の検索能力では、判決を知ることができませんでした。　有料新聞記事検索（G-search)で探しても、最高裁判所の判例検索を使っても、手元にある医療訴訟の本をあさっても、判決が見つからなかったのです。マスコミは、「提訴段階のみの報道しっぱなしで後は知らん」という態度であった可能性が高そうです。患者側の要求が認容されていればマスコミが報道した可能性が高いと仮定すれば、報道しなかったことは、原告敗訴ということではなかったのだろうか？と推定はできそうです。個人的な推定であり、確証はもてませんが。

劇症肝炎の患者さんが、最初から集中治療のできる病院を受診するわけではなく、感冒様の症状で、開業医なり、時間外診療なりを最初に受診する可能性が高いわけですから、高次医療施設への転送判断の時期が訴訟という観点からは大きなポイントになりそうです。

最後にまとめです。

本日のまとめ
まったく健康な人でも突然劇症肝炎で命を失うこともある。その生死は５分と５分といったところである。医療機関は高次施設への転送判断がひとつのポイントなのかもしれない。

（9月２１日　9：00AM　記）

本日は、４症例を提示する。この４症例は、ある共通した病態をもっている。本日のテーマはその病態である。この病態を視野に入れておくことは救急初期診療においてとても大切なことであると思う。では、さっそく症例。

症例１　１６歳　男性　左下腹部痛　　（自験例ベース）

６日前より発熱、頭痛、嘔気などあり、近医（N医院）を受診していた。昨日もN医院を受診して点滴加療をうけた。その診察の際腹部触診をうけた際に嘔気が増したとのことであったがそのまま様子を見ていた。本日、１１：００AM、突然左下腹部痛の激しい痛みがあり、N医院受診。激しい痛みを訴えるため、N医院では対応不能と判断され、当院を紹介された。当院来院時、意識：清明、発熱なし、その他バイタル異常なし。腹部は平坦軟であるが、疼痛のためじっとしていられない状況。　腸音は正常。　WBC６６００、CRP0.0、他異常なし。

担当したのは研修医。　なんと秒殺診断。　研修医先生、GJでした・・・・・・。

症例２　　２８歳　女性　正中下腹部痛　（自験例ベース）

月経困難症気味で、月経時は市販の痛み止めを常用していると言う。婦人科通院歴はなし。最終月経　開始日は１０日前、５日間。本日１２PMより、徐々に増悪する下腹部正中部の痛みが出現。昨晩作ったカレーのせいでは？と患者も母親もしきりに訴えている。１４：２０PM、救急車で当院へ搬送。　症状が出始めてすでに５回嘔吐している。下痢はない。当院来院時、意識：清明、発熱なし、その他バイタル異常なし。腹部は平坦軟。診察時は痛みは自制内。下腹部正中膀胱上部あたりに圧痛認めるが、リバウンドはない。腸音は正常。WBC６４００、CRP０．２。妊娠反応は（－）。

腹部エコーで、な～るほど・・・・・という感じ。　

症例３　８６歳女性　右上腹部痛　　　（引用症例　後日引用先明示）

前日の夜から右上腹部痛があり近医受診し，腹膜刺激症状を認め急性腹症として紹介来院した。体温：38．9℃，腹部全体に圧痛，反跳痛と筋性防御がある。　腹部CTの一部を供覧。

症例４　　８０歳男性　上腹部痛　　（引用症例　後日引用先明示）

数時間前に急激に発症した腹痛で来院した。痛みは上腹部から臍周囲に及び，嘔吐や下痢は ない。体温：37.0℃，左側腹部に圧痛と筋性防御がある．腫瘤は触れない。腹部エコー検査では特記すべき所見を認めない。腹部CTの一部を供覧

４症例とも共通した病態があります。症例３と症例４は、ちとマニアックかもしれませんが、共通病態として引き合いに出すことで、皆様の記憶にとどまり、日本全国のどこかで早期診断早期治療をうけられる人がでると良いなあ～と勝手に期待しながら出させていただきました。

さて、４症例の共通病態とは何でしょう？　漢字二文字です。　エントリータイトルは追記時に書き換え予定。「○○する症例の紹介」というタイトルでしたが、「○○した症例の紹介」のほうが、より日本語として適切かと気がつき、修正しました。ちなみに症例１と症例２はマークすべき緊急疾患としては普段の診療の射程内においておきたいものです。症例３と症例４は、かなりマニアックなので症例１と症例２の共通病態をヒントに想像するといいかもしれません。
（９月１３日　AM記事アップ　PM２１　エントリータイトル修正）

（９月１５日　追記）
いつもながらたくさんのコメントをいただきました。ありがとうございます。今回私が想定した病態は、皆様のご指摘どおりの「捻転：torsion」でした。捻転した臓器はその程度によりますが、血行障害を伴いそれが時間とともに組織壊死につながりますから、捻転という病態は、救急初期診療的には、マークすべき重要な病態と言えます。だからこそ、クイズ形式で今回提示させていただいた次第です。

では、症例毎に。

症例１　　精巣捻転

うちの部署をかつてローテートしてくれた研修医が、いい仕事をしてくれたケースです。１０代（若年）男子、突然発症の下腹部の痛み　というだけで、十分に急性陰のう症を疑い、陰部視診が必要です。　研修医の先生は、それを忠実に現場で実行してくれたからこそ、秒殺診断ができたわけです。このケースは、なまじ感冒や胃腸炎くさい先行病歴があるだけに、かえってそれに引っ張られ、陰部の診察をつい忘れがちになるところでした。泌尿器科にコンサルトして、精巣捻転の最終診断が下り、捻転整復に成功し事なきを得ました。私は、先行病歴の病態と今回の捻転の病態は、それぞれ別物の病態と解釈しています。（別病態と考えるのが適切かどうかは泌尿器科の先生のご意見をお伺いしたいところではありますが・・・）　　関連エントリーです　⇒　泌尿器科領域の地雷疾患

症例２　　卵巣腫瘍茎捻転

エントリー数が多くなると、いつ何を書いてきたかだんだんわからなくなってきました・・・・・・。moto先生にご指摘いただきまして初めて気がつきました。なんや、もう書いてたやんこの症例！！と。関連エントリーです　⇒　悩ましい若い女性の下腹部痛

エコー画像はこんなかんじでしたので、これでもう茎捻転から考えなくてはいけないと考えたわけです。



で、実際婦人科の先生の診察を経てそれが確定し緊急手術の運びとなったわけでした。

症例３と症例４は、いつも現場で愛用している急性腹症のCTの著者であります堀川先生のサイトから引用させていただきました。いつもありがとうございます。どちらも頻度はそんなに高い疾患ではありませんが、体の臓器はいろんなところが捻転するもんだなあとお感じいただければ幸いです。

症例３　胆嚢捻転

http://www.qqct.jp/seminar.php?id=935　から引用させていただきました。解説などはリンク先をご参照ください。　私は一例だけ経験があります。といっても遠い昔の話ですが・・・・。もちろん自分で診断したわけではなく、外科の先生に遊走胆嚢なる概念があり、それで捻転をおこすことがあると教えられて、当時「へえええ・・・」と感心した程度の経験です。

症例４　大網捻転

http://www.qqct.jp/seminar.php?id=920　から引用させていただきました。解説などはリンク先をご参照ください。意外な臓器も捻転するんですね。これは、知識としてその存在を知っておかないと、いくら画像を診ても診断することはできないと思います。　

というわけで
○○した症例の紹介とは捻転した症例の紹介というのが今回の答えでした。

それはそれとして、このエントリー：怖い失神（３）　の教訓以下のところをご覧ください。　そこで、VINDICATE+Pの話をしています。その「T」の所にTorsionの「T」を加えてみたらどうかという私見を書いています。今回の症例提示を通して皆様にもご納得いただけましたら幸いです。いずれにせよ、救急診療における地雷疾患をはずさないためには、「捻転」という病態の認識は重要であると私は思います。　最後に余談になりますが、腸捻転という表現自体は、少し素人ちっくな香がしますが、これはれっきとした地雷　絞扼性イレウスのことに他なりません。

昨日９月９日は、救急（QQ、９９）の日でした。昨年もこの日はエントリーとしてとりあげました。→救急の日　

ということで、今年も。

今年は、あるプロジェクトを紹介します。こんなプロジェクトです。→PUSHプロジェクト　

これは、京都大学の石見（いわみ）先生を中心とするプロジェクトです。先日、大阪地区ではテレビでも放送されていました。ご紹介させていだきます。

NPO大阪ライフサポート協会が中心となり、胸骨圧迫とAEDを地域に浸透させていくことを目標としたPUSH projectが本格始動しましたので、ご紹介させていただきます。

プロジェクトの目標は、短期間（2年毎）に人口の10％以上に胸骨圧迫のみの蘇生法とAEDの使用法をマスターしてもらい、院外心停止例の救命率を向上させること、合わせて命を大切にする教育を学校に普及させることです。

まずは、最初の2年間をキャンペーン第一期として、大阪をモデル地区に上記達成を目指すとともに、全国でこの活動を広めて行けたらいいなと構想（妄想）しています。大阪ウツタインで、この活動の効果の検証も合わせて行う予定です。今後も続々と、PUSH projectを普及させるためのイベントを企画していく予定です。

是非、趣旨にご賛同いただき、PUSHキャストになって、一緒に活動して下さい！！（キャストについてはHPをご覧下さい）周りの方にもPUSH projectを紹介していただき、この輪を広げていってくれたら嬉しいです。

※まずはモデル地区を大阪に設定していますが、活動対象は全国です！！

一般の方にたくさん参加してもらえることは、すばらしいことだと思います。私もこのブログを通して支援いたします。

突然の心肺停止に陥った患者の初期対応にあたる救急の現場に携わるものとしては、時々、「もっと早く・・・していれば・・・」と痛切に思うことがあります。我々は、何を「もっと早く」と感じるのでしょうか？

それは、早期の胸骨圧迫と早期の除細動です。

この二つの処置に関しては、救急車が到着する前に、偶然そこに居合わせた一般市民の方の手で早期に開始することが有用であることは、すでに多くのデータとして証明されています。それらは、２００５年に発表された世界共通の蘇生の国際コンセンサスに多くの影響を与えています。

え？人工呼吸は？　

と一般の方はお感じになるかもしれませんが、世界の趨勢は、胸骨圧迫と早期除細動です。
その根拠は？と思われる方のために、こちらのサイトを引用しておきます。

では、そろそろ本日の症例です。（本日は、クイズ形式ではありません）

症例１　　　４８歳男性　　CPAOA（来院時心停止）

高血圧で近医通院中ではあるが、元気。某大手企業に勤務するやり手の部長（だったらしい）。部下と道を歩いている最中に、突然、胸を押さえそのまま倒れこんだ。びっくりした部下は、大声を出しながらあたりを見回すと、偶然すぐ目の前に医院の看板を発見。そこに駆け込み、助けを求めた。

看護師　「１１９をして、それまではうちで応急処置をしましょう」

と言って倒れた部長を部下と看護師２名で処置室のベッドに寝かせ、胸骨圧迫などが開始された。

（注：これは、ずいぶん前の話であり、AEDの普及はもちろんのこと医療従事者に対する蘇生教育システムも不十分の頃の話である。）

院長　「　挿管する。　用意して！」　

とすぐに気道確保の準備にとりかかった。元々外科医として長く勤務医経験のあった院長は、開業して以来久しく挿管手技とは疎遠だった・・・・・。そのせいだかどうかは？だが・・。

院長　「ん、難しいな・・・・」　

と悪戦苦闘。無理もない。患者はやや肥満体型で、首も短かったのだ。すでに救急隊は到着。１１９コールからすでに７分が経過していた。　

さらに３～４分が経過。

院長　「よっしゃ！入った。」
院長　「これで呼吸はOKだ。あとは救急隊よろしく！」　

そこで初めて車内収容時にモニタがつけられた。平坦な波形だった。もちろん、除細動適応ではない。

２０分後、当院に到着した。約一時間近く心肺蘇生処置を懸命に行った。反応はなかった。高校１年の娘と中学２年の息子と奥さんに状況を告げ、家族３人立会いのもとで死亡確認を行った。　全身CTで突然死の原因を検索しにいったが何も所見はなかった。解剖まではなされなかったので確定診断には至っていないが、心筋梗塞による突然死が最も合理的な死亡原因だと推定した。

心室細動は発症すると、心筋は細胞内のATPを利用しながら痙攣を起こす。そのとき得られる心電図波形が不規則なこんな波形だ。　時間が経つとATPもだんだん枯渇していき、その振幅は段々小さくなり、やがて完全に枯渇してしまう。当然心筋の活動は終焉を迎える。そうなったとき、波形は平坦となる。時間にして１０分程度でそうなると言われている。ここまで経過してしまうと救命の可能性は限りなく０に近い。的確な胸骨圧迫は、その平坦になるまでの時間を延長すると言われている。つまり、的確な胸骨圧迫を行うことによって、除細動による心拍再開の可能性が増すことになるのだ。だからこそ、胸骨圧迫の普及は重要なのだ。

「この患者も始めはきっと心室細動だったのだろう。挿管処置に費やす間に波形は平坦になったのだろう」
と私達は考えた。

そして、その考えからこんな気持ちが自然と生じる。
「もっと早く除細動がなされていたら・・・・・、
挿管に手間取るよりも先に除細動がなされていたら・・・」

こういう反省の気持ちは、更なる発展への糧になる。事実、多くの医療者がそういう気持ちを抱き続け、救命向上のための努力を続けてきたからこそ、今のAED（自動対外式除細動器：一般の人も使用可能な機器）の普及があるということを、一般の方は決して忘れてはならないと思う。

一方、この気持ちから、こういう方向性も自然と生じる。
「もっと早く除細動していたら助かった高度の蓋然性がある。
よって、賠償義務が発生する。」
という法のロジックだ。これも一つの考え方ではあろう。（個人的には、あまり積極的には受け容れたくない考え方であるが・・・・）

家族への感情や思いの側へ社会がぐっと歩み寄れば、法の考えに沿った立ち位置になるであろうし、医療を社会のインフラとして守らなければならないという思いへ社会がぐっと歩み寄れば、医師達がふだんから主張する医療の不確実性を配慮した考えに沿った立ち位置になるであろう。

社会がこれから、どういう立ち位置の方向に進んでいくのか？　私は、後者であってほしいと切に願う一人ではあるが・・・・。その答えの一つがこれから議論される医療事故調査委員会のあり方に出るのだろうと私は思っている。

さて、もう一度PUSHプロジェクトの話に戻ります。次の赤字の部分についての私見です。

院外心停止例の救命率を向上させること、合わせて命を大切にする教育を学校に普及させることです。

私は、このプロジェクトに直接関わっていないので、その実情はよく知りません。そのことをふまえて私なりの提言をしてみます。多くの市民が心肺蘇生に積極的に関わるこということになれば、必然的に多くの市民が死に直面するになるということを意味します。それは、いくら早期除細動がAEDや胸骨圧迫が有用だとしても、突然倒れた人に対する１００％の治療ではないからです。ここにも当然ながら医療の限界があるのです。だからこそ、処置に参加した一般市民の救助者が、自責の念に駆られないですむように死への教育も極めて重要でないかと思うのです。これが生と死は表裏一体不可分な性質があるという考えに基づく私の主張です。

蘇生の講習会のときに併せて死への啓蒙もおこなうこと

これは極めて重要だと思います。　すでにプロジェクトの中にそのことが組み込まれているとしたならば、単に私の不勉強ということになります。ご存知の方がもしおられましたら、コメントなどでご指摘いただければ助かります。私が主催するICLS講習会では、ほんのちらっとではありますが、救助者自身が自責の念に駆られないですむようなメッセージを交えながら行っています。

最後に本日のまとめです。
PUSHプロジェクトを通して、院外突然死の死亡率がより低下することを期待します。当ブログはこのプロジェクトを応援します。

(9月12日　追記）

小児集中治療の先生からのコメントをいただきました。とても大事なご指摘ですので、エントリーに追記させていただきます。

成人と小児では、心停止にいたる原因背景が異なります。　前者は、心臓停止まずありき、後者は、呼吸停止まずありきが多いと言われています。従いまして、小児領域では、人工呼吸の有用性は高いといえます。

以下を追記します。

成人の心肺蘇生では、胸骨圧迫と除細動が先決だが、
一方、
小児の心肺蘇生では、やはり気道確保と呼吸が先決

前回エントリーの続きです。　３１名の方から回答をいただきました。ありがとうございまいた。
医師２７名、非医療者４名の内訳でした。また、CT画像を診る日常性では、日常的１4名、かつて日常的４名、非日常13名でした。

今回の解析におきましては、

4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？

の問いに答えていただいた２８名について、正診率（過剰診断率）や、所見見逃し許容率などを画像別に算出してみました。

実は、私が一番注目してたのは、画像１３番の結果です。　この画像の症例は、とても非典型な病歴でした。「頭痛なし、４日前の下痢、嘔吐、頚部痛のエピソード、来院日はなんとなく首が痛いので整形外科を受診しようとしたら、すでに受付時間を終えていたため、その理由のためだけに救急外来に流れてきた」という病歴です。画像的にも出血はうっすらで、見逃しという意味では超地雷的という症例と思いましたので、今回、皆様に画像を見てもらいその反応を知りたかったのです。その画像１３は、見逃し許容率が５０％であったという結果で、私的には非常に興味深い結果でした。

では、以下に各画像の結果を示します。　皆様のご感想などをコメントいただければ幸いです。


＜SAHの患者の画像　１，４，７，８，１３　の集計結果＞
正診率は非常に高い結果となりました。個人的には画像１３の結果に注目していましたが、なんと全員が所見をとる結果となりました。その意外な結果に画像クイズと実際の臨床現場との解離を感じました。もし、画像８、画像１３の症例が、SAHの見逃し事例として医事紛争にまで発展したとき、鑑定医師の間でも画像解釈においてまっこうから意見が対立しそうな気がします。今回の見逃し許容率の結果から、私はそれを感じとったわけです。

 
２７人の方が、SAH所見ありと読みました。正診率９６％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを許容する方は、０人（０％）でした。

２６人の方が、SAH所見ありと読みました。正診率９３％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを許容する方は、０人（０％）でした。

※脳内出血と勘違いしやすいタイプですが、前大脳動脈瘤破裂のSAH像です。

２８人の方が、SAH所見ありと読みました。
正診率１００％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを許容する方は、１人（４％）でした。

こんな臨床経過です⇒家族の検査希望が救った命

２０人の方が、SAH所見ありと読みました。正診率７１％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを許容する方は、１３人（６５％）でした。

注：厳密にはSAH画像所見とするかどうか異論もあろうかと思いますが、SAHを見逃さないためにという視点にたち、ここではこれも1つの所見とさせていただきました。既出画像です⇒あなどれない頭重感

２８人の方が、SAH所見ありと読みました。
正診率１００％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを許容する方は、１３人（４６％）でした。



＜SAHではない方のCT画像　２，３，５，６，９，１０，１１，１２，１４の集計結果＞
SAHがあるという前提で所見を捜しに行こうとする心理が働きますから、必然的に深読みが多くなることは容易に推定できます。これも後知恵バイアスの一種といえるでしょう。実際、過剰診断率(％)が思いのほか高い結果となっています。一方、見逃し許容に関しては、圧倒的にSAH患者の画像群と比べて、寛容的です。その寛容性こそが、深読みし過ぎているのでは？という回答者の心理を表しているように思います。小脳テント部分の白い部分を深読みされた方が多いのかな？という印象です。



３人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率１１％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、３人（１００％）でした。




９人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率３２％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、９人（１００％）でした。




１６人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率５７％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、１４人（８８％）でした。




２人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率７％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、２人（１００％）でした。




３人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率１１％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、３人（１００％）でした。




１３人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率４６％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、１１人（８５％）でした。




１５人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率５４％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、１２人（８０％）でした。




２人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率７％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、２人（１００％）でした。




４人の方が、SAH所見ありと読みました。
過剰診断率１４％。
そのうち、標準レベル医療において、この所見の見逃しを
許容する方は、３人（７５％）でした。

本日のエントリーは、くも膜下出血（略称：SAH）についてです。SAHは地雷疾患の一つとして、当ブログで頻出項目の一つですが、本日は、SAHの画像所見ということをテーマにしてみたいと思います。

ただ、その前に忘れてほしくないことが一点あります。

頭痛を訴え来院した時点では、頭部CT像は全く正常であるけれども、その後にSAHを発症し、急変するという臨床経過をとる症例が存在する。

ということです。　これについては、こちらのエントリーで　→　警告出血。（注：警告出血という表現より、警告頭痛の表現のほうがより適切だと判断し、書籍版では、修正執筆しています。P7です。）

では、SAHの頭部CT画像所見は、どなたでも簡単にわかるものなのでしょうか？
本日は、それを検証するためのクイズを考えてみました。１４枚の頭部CT画像を提示します。
こちらです。どうぞ。






さて、上記画像１４枚のうち、いくつかがSAH患者のCTです。それがいくつであるかはあえて申しません。もちろん異常なしの画像も混ざっています。

以上の前提で、本日の問題です。

問題　SAHとして診断可能な所見のある画像番号をすべてお答え下さい。

頭部CTを普段診ない方も、非医療職の方も、私的にはどしどし気軽に参加してほしいなと思います。回答が、回答者のバックグラウンドによってどう変わるもんかなあ？と興味があるからです。


コメントは承認制です。コメントは、数がある程度集まってきた頃を見計らって、そのときにまとめて公開予定する予定です。

以下をコピペの上、コメント投稿にご利用ください。
各選択肢は、ご自分に合わせて、適宜修正し、無関係部分は削除してご利用ください。

9月５日　12:10 pm追記　　　

31人の方からご回答いただきました。ありがとうございます。公開Okの方のコメントを表示します。　これをもちまして、当エントリーのコメント受付は終了とさせていただいます。

皆様のご回答をふまえたエントリーは新エントリーとして次に立てる予定です。

１）ＳＡＨ所見のある画像Ｎｏ．は？
１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４

２）お立場をお教えください。
医師（専門○○○）、医師以外の医療職（○○○）、非医療職

３）頭部CT画像を診ることは日常的ですか？あるいはかつて日常的でしたか？
日常的です、日常的だったことがあります、日常的だったことはありません

4) 標準的な医療レベルという視点からみて見逃しは許されないと思う画像No。は？
１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４

５）このご回答をコメントとしてブログ上に公開してもいいですか
　　　　　　　はい・いいえ

６）　フリーコメント（何かあればでけっこうです）

悩ましい若い女性の上腹部痛

本当に腸炎でいいですか？

たかが盲腸、されど盲腸

ただの腸炎のはずが？（２）

上記エントリーでは、症例の各論的知見以外として、診断過程における「医療の不確実性」の問題や「後知恵バイアス」という人間の認知の問題も併せて指摘してきた。いわば、これらは、救急初期診診療における「診療に対する信頼」の阻害要因と言えよう。この阻害要因の存在を、一般の方々に認識してもらうことは、お互いの信頼形成の第一歩だと思う。ある一般の方が、ある診療を「医師の誤診」と考え、その原因を医師の単純な能力不足のみにあると考え、他の要因は考えなかった故に、医師一般を全く信頼出来なくなってしまうという弊害を少しでも少なくするためにも、そんな阻害要因の存在を一般に方々にも認識していただくことは意義深いことだと思う。

大多数の現場の医師は、そんな「診療に対する信頼」の阻害要因に対抗すべく、日々、患者のために診療に努力を払っているものである。そんな姿もしっかり届けることで、医師への信頼感を高めてくれればというのが、ささやかながらのブログ主の思いでもある。

本日は、そんな現場の一端を、症例提示という形でお届けします。　一般の方々には、A医師とT医師の患者さんに真摯に向き合う雰囲気を感じ取っていただければと思います。救急診療に携わる先生方には、例によってクイズ形式としました。よろしければ、お付き合いください。

症例　２４歳　女性　　心窩部から腹部全体への痛み

生来健康。既往歴に特記事項なし。開腹手術歴なし。最終月経は一週間前で特にいつもと変わったことはなかった。　X日午前1時頃、心窩部の痛みがあり一度嘔吐した。痛みは、突然というわけでなく、波がある感じであるという。腹痛は、心窩部から臍周囲にも広がってきている感じがある。下痢（－）。最終排便、（X-1）日、２０時ごろ、普通便。

X日午前６時に来院。当直のA医師が対応した。

バイタル　BP 116/65 HR 70整　RR＜２０　KT 36.9。 腹部は、平坦軟。　心窩部から臍周囲にかけて軽い圧痛はあるが、腹膜刺激症状ははっきりとしない。他、身体所見で特記すべきことはない。

A医師は、時間外とは言え、やはり急性虫垂炎が気になったので、採血、検尿、レントゲン、自分で行う腹エコーなどで検査をすることにした。

その検査結果は次の通り。　

採血　WBC　12000　CRP　0.2。　レントゲンでは、胸腹部に異常ガス（－）。検尿　妊娠反応（－）、潜血（－）、蛋白（－）、糖（－）。　エコーでは、少量の腹水？、明らかな婦人科疾患を思わせるmass様エコー像認めず、腸管ガス多く回盲部の観察不良、胆嚢異常なし、腎臓異常なし。

A医師は、すっきりしなかったので、CT（単純）を撮った。　こんな感じである。　（一枚スライスでごめんなさい・・・・・）


CT情報も含めて、A医師は、懸念していた急性虫垂炎はなさそうだと感じた。次に、A医師は、当直の産婦人科の先生にお願いして、婦人科的診察を行ってもらった。結果、婦人科的には問題ありませんとのことであった。

ただ、患者さんは、腹部の症状も残っているようなので、そのまま、日勤の医師へと引き継ぐ方針となった。

朝８時に引き継いだ医師は、T医師である。　申し送りを聞きながら、A医師と一緒にCTを見た。

「う～ん・・・、あまり燃えてないかな・・・、」とT医師。
「腫大した虫垂は見えないので、やっぱり腸炎ということでいいっすかねえ？・・・・」とA医師。

画像で腑に落ちなかったT医師は、患者さんのお腹をすぐに触りに行った。　確かに、マックバーネーの圧痛点の痛みははっきりしない。ただ、臍下部正中の下腹部にやや強い圧痛があることが少し気になった。

これをふまえて、T医師は、ある病態をイメージし、つぶやいた。
「もし、○○部の○○炎ならば、話が合うかも・・・・・」

T医師は、ある画像検査を追加した。　そして、診断がついた。つぶやきどおりだった・・・。

さて、T医師は、何を考え、どんな画像検査をしたのしょうか？

一般に、私達医療者は、この紹介した事例の様に、あれこれ悩みながら、患者さんの診療を進めていくものなのです。検査結果というものは、我々に簡単に全てを教えてくれるとは限らないのです。少しずつ、いろんな情報のピースを集め、それを考えつなぎ合わせ、ジグソーパズルを完成させるかのように、診療行為は進んでいくのです。その難しさとそれに立ち向かう医師達の姿を感じていただければ幸いです。

（８月２８日　記）

皆様、コメントありがとうございます。　とりあえず、続けてみます。

これをふまえて、T医師は、ある病態をイメージし、つぶやいた。
「もし、骨盤部の虫垂炎ならば、話が合うかも・・・・・」

T医師は、A医師が撮った単純CT画像を見ながら、A医師にこう言った。

「A先生、この患者さんの回盲部はずいぶんと骨盤内よりだよ。しかも、回腸末端部が周囲の腸管と一塊となってわかりにくいし、そのせいもあって、正常虫垂像がよくわからいよ。CTで虫垂炎を否定するときは、確実に正常虫垂を画像で捕まえられたとき行うのが無難だよ。「腫大した虫垂が見えない（わからない）≠虫垂炎を否定できる」だよ。造影CTを撮れば、腸管と虫垂を識別できるかもしれないから、今から、造影CT検査を追加するよ。」

こうして、引継ぎを終えたT医師は、患者さんに、虫垂炎という病気は時に診断が難しい場合もあるということを説明して、造影CT検査の承諾を得た。

その造影CTの結果である。先に提示した単純CTとほぼ同じ高さのスライス部分の提示である。

比較用に単純CTを併記


T医師が行った造影CTによって、骨盤内に落ち込んだ回盲部から、骨盤正中部にかけて伸びる腫大した虫垂が同定された。単純CTでは、壁の造影効果がないため、周囲の腸管とは区別がつかなったのだ。

（注意：実際の診断は、パソコン上でのデジタル画像の連続スライスを見ながらの慎重に虫垂の走行を同定したうえでの画像診断です。ここに提示した画像一枚だけで診断がわかるというわけではありません。）

T医師は、外科医にコンサルトし、患者さんは、その日のうちに手術された。数日後、患者さんは、合併症なく経過良好にて、元気に退院していった。

A医師とT医師の見事な連携によって、患者は、今後発症したであろう虫垂穿孔→膿瘍形成の合併症を回避することが出来たのだ。腹部症状が残存していることを気にしてすぐに帰宅させずに引き継いだA医師の臨床判断、造影CTを追加するというT医師の臨床判断、こんなナイスジャッジの連携が患者を早期診断早期治療に導くことが出来たのだ。

医療行為におけるファインプレーとは、往々にしてさりげないものなのだ。こういうさりげなファインプレーに報道がもっと興味をもってくれたら、医師への社会的信頼はもっと高まろうものになあと勝手に私は思う。

いかがでしたでしょうか？

最近、この症例や他医からの紹介事例も含めて、単純CTの結果をもって虫垂炎を否定的に考えていたにもかかわらず、最終診断は虫垂炎であった事例を立て続けに経験したので、エントリーネタとしてみた次第です。私の事例はいずれも骨盤内虫垂炎の事例でした。そんなわけで、骨盤内の虫垂炎は、診断に難渋することが多く注意が必要と考える次第です。

急性腹症の早期診断　監訳　小関一英　P６１から一部引用しておきます。

骨盤部の虫垂穿孔は最も見落とされやすく、腹部疾患の中でも最も危険な病態の1つであるが、その理由は以下の通りである。虫垂が穿孔せずに緊満している場合は、虫垂の腫脹と蠕動性の収縮による疼痛は明確で激しく、主に心窩部と臍部に感じられる。穿孔が起こると心窩部の疼痛は軽減し、骨盤の右側面や骨盤腔底部の腹側に限局した骨盤腹膜炎が起こる。この場合は、通常、下腹部の筋硬直は伴わない。虫垂の腫脹による痛みは治まり、骨盤腹膜炎による疼痛はしばしば非常に軽度である。患者は、病状が改善したようにみえることもある。

骨盤部虫垂炎は、穿孔前の診断も難しいし、穿孔後もなお別の難しさがあるということですね。　骨盤部虫垂炎・・・けっこうな地雷かもしれません。

まとめます。

本日の教訓
虫垂炎　その否定は慎重に。骨盤部虫垂炎がその一例

（８月３０日　追記）

福島大淀病院無罪判決が出て４日が経過した。実に多くの報道がなされている。しかしながら、メディアがあまり世間に伝えていない視点がある。本日はその視点について私見を述べてみたい。

前エントリー福島大野病院事件mixi日記の反応から 　において、私はmixiの日記の検証を行った。そのことから私が感じたことは、一般の方々がこの報道を通して、改めてお産そのものに内在するリスクを感じ取っていたように思う。つまり、やっぱり、お産は怖いんだという感覚である。

一方、メディア報道（特に新聞社の社説）では、無罪判決を医療の隠蔽体質などと結びつけて論じている記事が多いように思う。福島大野病院の事例に限って言えば、隠蔽体質とは無関係であるにもかかわらずにである。その一例を引用すれば、毎日新聞　社説：帝王切開判決　公正中立な医療審査の確立を　である。

そこで、私は、主要全国紙や主だった全国の地方紙などを一挙に検索できる有料のデータベース　G-searchを用いてメディアの報道状況をチェックしてみた。　検索期間を判決日（2008年8月20日）以降に限定してキーワード検索を行い、そのヒットした記事数から、報道状況の概要を把握しようという方法だ。　共通キーワードとして、判決 AND （無罪 or 大野病院）　とした。　可変キーワードとして、A群・・・医療の不確実性に関するもの　B群・・・医療界が指摘されてきた体質に関するもの　をそれぞれ結果のごとく選んだ。

その結果を示す。

私達医療者は、医療をうける方々に、医療の不確実性、医療行為の中に初めから内在しているリスク　というものを理解してほしいと切実に訴え続けている。もちろん、このブログでも、リスクの受容や死生観をキーワードとして、それを訴え続けている。　参考エントリー：リスクを認め付き合うこと　病気・死は悪か？　胎盤早期剥離の事例に思うこと

報道の結果をみると惨憺たる結果である。　無罪判決が出たにも関わらず、メディア報道は、医療の体質に関することばかり報道し、世間が認知すべきリスクについてはまるで報道していないということが、見て取れる。　私自身のキーワードの選出の仕方の問題は残るものの、とりあえずこの結果は、報道の偏向性の具体例と指摘しておきたい。

A群のキーワードがヒットした貴重な新聞報道をここに引用する。

新生面＝産婦人科判決
2008.08.21　朝刊　朝一　(全619字)　

　米国の外科医デニスが医師を辞めたのは、医療過誤保険の保険料が高騰したためだ。年収二十万ドルのデニスに、十八万ドルの保険料負担が求められた。失職に苦しむデニスは、うつ病の患者となった▼ジャーナリストの堤未果さんが「文藝春秋六月号」に書いた話。訴訟社会の米国では、医療過誤には患者から巨額の賠償が求められる。このため、医師も保険をかけて“自衛”するが、それも限界に達している▼患者からすれば、病気を何とか治してほしい。そう願うのが人情だ。医療技術の発達を見れば、なおさらそう思う。医療過誤とも無縁でありたい▼一方、医療側の見方は違う。医療界の論客で泌尿器科医の小松秀樹氏は「医療とは本来、不確実なものです。しかし、この点について患者と医師の認識には大きなずれがあります」と言う（「医療の限界」・新潮新書）▼医療に完全を求める傾向と医師不足が医師の疲労を深め、病院を辞める医師が増えているという。「立ち去り型サボタージュ」。小松氏の造語で、医療界では有名な言葉だ▼福島県立大野病院で、帝王切開手術を受けた女性が死亡した事件の裁判も、検察側と医療側の見解が対立した。検察側は医師の過失を主張したものの、判決は無罪だった▼裁判長は、医師の措置を妥当と認めた。安堵［あんど］した医師も多いだろうが、医療内容を中立的に調査する機関の整備や医師の増員を急ぐべきだ。このままでは、日本の医療も、患者と医療者が苦しむ「米国病」になる心配がある、と診断する。　　熊本日日新聞社

地域産科医療への影響検証　大野病院事件受け、医師ら
2008.08.20　共同通信　(全367字)　

福島県立大野病院事件が地域の産科医療に与えた影響を考えるシンポジウムが二十日、福島市内のホテルで開かれ、医師や、医療問題に詳しい弁護士らが意見交換した。名古屋医療センターの野村麻実（のむら・まみ）医師は冒頭、「産科崩壊が身近になったのはこの事件が契機」と指摘。「無罪で良かったが、萎縮（いしゅく）した医療の再建は難しい。残った産科をどう守っていくか住民も考えてほしい」と呼び掛けた。加治一毅（かじ・かずき）弁護士は「捜査機関が医療ミスにどこまで介入するか、医師が安心して働くためには線引きの確立が必要だ」と述べた。医療現場の再建を目指す超党派の議連に所属している自民党の世耕弘成参院議員は「検察は控訴するべきでない」と強調。ほかの参加者からは「産婦人科の専門医大を作るべきだ」「医療の不確実性が患者側に理解されていない」などの意見が出た。
共同通信社

今回の無罪判決を通して、医療の不確実性の問題を扱った記事は、私はたった二つしか探せなかった。一方、B群に関しては、たくさんある。いちいち全てを全部検証する気にはとてもならない。

医療は、人間の生死という人間の人知では所詮手の届かない深遠なる「自然」を扱う分野である。つまり、医療は、人間にはどうしようできないリスクというものが内在しているという本質を持っているのである。　今回の無罪判決は、妊婦の死亡という悪い結果にも終わったにも関わらず、適正な医療を行ったと裁判が認定した事例なのである。世間に、その医療に内在するリスクの存在を世に啓蒙する絶好の機会である。にもかかわず、報道は、そのリスクの存在を世間に一向に伝えようとしていない。すごくバランスの悪い報道のあり方ではないだろうか。

社会が、我々医療者に襟を正せと要求するだけで、医療の不確実性を理解しようとせず、そのリスクだけを我々医療者に丸投げする風潮が続くのならば、医療崩壊は止まらないと考える。

すでに、多くの報道ソースがありますが、ここでは、下記の福島での号外記事をリンクしておきます。

http://www.minpo.jp/var/rev0/0015/2971/gougai20080820B.pdf

さて、この報道を一般の方々は、果たしてどのように捉えているのでしょうか？　今回、私はそれを考えてみました。

その方法は、一般の方々の反応を次のmixi日記をランダムに眺めてみることでした。
mixiニュース：＜大野病院医療事件＞帝王切開の医師に無罪判決　福島地裁　（注：mixiに加入してない方はアクセスできません）

リンク切れに備え、そのリンク先引用しました。（８月２３追記）

＜大野病院医療事件＞帝王切開の医師に無罪判決　福島地裁
（毎日新聞 - 08月20日 10:21）

日記を読む（1460）日記を書く


　福島県大熊町の県立大野病院で０４年、帝王切開手術中に患者の女性（当時２９歳）が死亡した事件で、業務上過失致死と医師法違反の罪に問われた同病院の産婦人科医（休職中）、加藤克彦被告（４０）に対し、福島地裁は２０日、無罪（求刑・禁固１年、罰金１０万円）を言い渡した。鈴木信行裁判長は、最大の争点だった胎盤剥離（はくり）を途中で中止し子宮摘出手術などへ移行すべきだったかについて「標準的な医療水準に照らせば、剥離を中止する義務はなかった」と加藤医師の判断の正当性を認め、検察側の主張を退けた。

　加藤医師は０４年１２月１７日、帝王切開手術中、はがせば大量出血する恐れのある「癒着胎盤」と認識しながら子宮摘出手術などに移行せず、クーパー（手術用はさみ）で胎盤をはがして女性を失血死させ、医師法が規定する２４時間以内の警察署への異状死体の届け出をしなかったとして起訴された。

　争点の胎盤剥離について、判決は大量出血の予見可能性は認めたものの、「剥離を中止して子宮摘出手術などに移行することが、当時の医学的水準とは認められない」と判断した。医師法２１条については「診療中の患者が、その病気によって死亡したような場合は、届け出の要件を欠き、今回は該当しない」と指摘した。

　医療行為を巡り医師が逮捕、起訴された異例の事件で、日本医学会や日本産科婦人科学会など全国の医療団体が「結果責任だけで犯罪行為とし、医療に介入している」と抗議声明を出すなど、論議を呼んだ。公判では、検察、被告側双方の鑑定医や手術に立ち会った同病院の医師、看護師ら計１１人が証言に立っていた。【松本惇】

　【ことば】癒着胎盤　一般に分娩（ぶんべん）後、胎盤は自然に子宮壁からはがれるが、胎盤の絨毛（じゅうもう）が子宮筋層に入り、胎盤の一部または全部が子宮壁に癒着して胎盤がはがれにくくなる疾患。発生率は数千～１万例に１例と極めて低い。

　◇県警刑事総務課長「捜査を尽くした」

　福島県警刑事総務課の佐々木賢課長は「県警としては捜査を尽くしたが、コメントは差し控えたい。細かい争点については（裁判所の判断が）まだ分からないので何とも言えない。県警は医師に注意義務があるとして検察へ送ったが裁判所はそう認定しなかった」と話した。

　◇産科婦人科学会理事長「救命医療の確立目指す」

　吉村泰典・日本産科婦人科学会理事長は「被告が行った医療の水準は高く、医療過誤と言うべきものではない。癒着胎盤は極めてまれな疾患であり、最善の治療に関する学術的な議論は現在も続いている段階だ。学会は、今回のような重篤な症例も救命できる医療の確立を目指し、今後も診療体制の整備を進める。医療現場の混乱を一日も早く収束するため、検察が控訴しないことを強く要請する」との声明を出した。
毎日新聞 （提供元一覧）

８月20日　19：15現在で821件の日記が書かれていました。　私はそのうち、９７件の日記を覗かせていただきました。そして、日記の内容を次の３つに分けてみました。　つまり、　無罪支持、無罪不支持、支持表明なし　という３つです。

結果です。

圧倒的に、無罪支持の意見が主流でした。　mixi加入者というバイアスを考えないといけませんが、一般世論として、無罪支持の風潮が強そうであると私は推論しておきたいと思います。
一方、一部のメディア報道は、医療への疑問を抱かせることを意図した誘導的な記事が存在します。具体例をあげますと、これです。
「なぜ事故が」…帝王切開死、専門的議論に遺族置き去り

タイトルからして全くいけてません。いい加減にしてほしいと私は本当に思います。　ご遺族には、ご遺族のお気持ちがあるのは当然です。だから、納得が出来ないというお気持ちを抱くのはある意味自然な感情でしょう。　しかし、その感情を、報道にのせて、世に流すことにどんな社会的有用性があるのでしょうか？　はなはだ疑問に思います。　遺族感情を大々的に報道する姿勢は、メディアの悪い風潮だと思います。割り箸事件のときもそうでした。→参考エントリー：割り箸訴訟と医療の不確実性

そういう報道姿勢は、今後改めてほしいと切に願います。mixi日記からも、明らかにそういう報道姿勢は嫌悪の対象とされています。メディア関係者の方の学習を期待します。

さて、mixiの日記を勝手に引用することは、私自身問題があると認識しています。ですので、直接の引用ではなく、要約の形で二つ（＃１、＃２）ほど紹介しておきます。

最初に、無罪不支持意見として
＃１：人が一人死んでるのに、無罪なんておかしい！　という意見です。

ごく少数ですが、このような主張がありました。　医療者は、「人は死ぬものだ」という大前提で医療行為を行いますが、こういう主張をされる方は、「死」という大前提を心の中にお持ちでないように私には思えます。　やはり、社会としての「死の教育（death education）」ということの重要性を感じずにはいられません。＃１の認識をもつ人が、医療の中で死亡事例の関係者になると、医療関係者は、納得してもらうためには本当に大変なんだろうなと思います。いくら、一生懸命時間をかけて説明しても、丁寧に説明しても、現在の医療システムでは、なんら医療報酬は発生しません。つまり、医療者側の良心、誠実度のみに依存するボランティアとなるのです。　「説明」という立派な専門的業務をシステムとして認めることも医療者ー患者の対立関係緩和につながる一つの具体的方策かもしれません。


次に、支持表明なしの中で、複数の興味深い意見がありましたので、その共通する部分の意見を紹介します。
＃２：私がもし遺族の立場だったら、やっぱり納得がいかないと思う！　という意見です。

医療という人の生死を扱う業界に属する自分にとっては、とても興味深い反応だと思いました。　

医師と患者が安心して、医療に向き合える環境づくりには、システム整備論のみならず、　「死」を納得できない遺族感情を、個々の医師－患者関係の中で、どう取り扱い、どう向き合っていくのかという視点が極めて重要だと思いました。　そういう捉え方においては、まだまだ、マスメディアはもちろんのこと社会全体が未成熟な状態なのかもしれません。

医療崩壊を阻止していくためには、死をもっとオープンにする社会が絶対に必要な気がします。違う言葉で言えば、一人ひとりが、自分に対するあるいは家族に対する「死の覚悟」を日ごろの生活の中で認識しておくことの必要性でしょうか。　そういう認識が十分にあれば、＃２のような気持ちを持つ人が少なくなるのかもしれません。

もちろん、＃２を考えるに当たり、「信頼」という視点も必要であることは言うまでもありません。まず、「信頼」があってこその覚悟だと思うのです。では、その「信頼」は、どうすれば良いのでしょうか？それは、各人の心の問題であると私は思っています。だから、「信頼」はまず自分の問題という自覚から入る必要があります。「信頼」は、他人から決して与えられるものではありません。そこをわかっていない方が、不信の負のスパイラルに陥いるのでしょう。医療裁判に限らず、離婚調停や裁判などにおいても、この不信の負のスパイラルから対立の深みにはまってしまってる事例がきっとあるのでしょうね。

あらためて、＃２に関する私の主張を整理します。

医療に対する信頼はまず大前提。その上で、各人が「死に対する覚悟」を日ごろから認識しておくことが、いざ当事者になったときに、（死という）医療の結果を納得できるようになるのではないか。

ということです。

以上、今回の無罪判決に対するmixi日記の反応から、私が感じたことでした。